Espectro da Esquizofrenia

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O termo esquizofrenia significa “mente dividida” e é uma doença mental caracterizada por surtos onde há afastamento da realidade.

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Embora seja genericamente considerada como uma única doença, a esquizofrenia engloba um grupo de transtornos com etiologias heterogêneas e inclui pacientes com apresentações clínicas, resposta ao tratamento e cursos da doença diferentes. Os sinais e sintomas variam e incluem alterações na percepção, na emoção, na cognição, no pensamento e no comportamento.

Embora essa sintomatologia varie entre os pacientes, o efeito da doença é sempre grave e geralmente de longa duração. O transtorno costuma começar antes dos 25 anos, persiste durante toda a vida e afeta pessoas de todas as classes sociais.

A esquizofrenia é um dos transtornos mentais graves mais comum, mas sua natureza essencial ainda não foi bem esclarecida. Às vezes a esquizofrenia é referida como uma síndrome, como o grupo de esquizofrenias ou, como na quinta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5), tratada em Espectro da Esquizofrenia. Os médicos devem entender que o diagnóstico de esquizofrenia tem base inteiramente na história psiquiátrica e no exame do estado mental. Não existe um exame laboratorial para esse transtorno.

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A teoria básica sobre a causa da esquizofrenia relaciona a hiperatividade da dopamina – sistema dopaminérgico – cerebral. Entretanto não se sabe se a hiperatividade dopaminérgica decorre de liberação excessiva de dopamina, do excesso de receptores de dopamina, da hipersensibilidade destes à dopamina ou de uma combinação desses mecanismos.

Não se especifica, tampouco, qual região cerebral ou quais tratos dopaminérgicos estão envolvidos na doença. Porém sabe-se que os neurônios dopaminérgicos projetam-se de seus corpos celulares no mesencéfalo para neurônios dopaminoceptivos no sistema límbico e no córtex cerebral.

A liberação excessiva de dopamina em pacientes com esquizofrenia foi associada à gravidade de sintomas psicóticos positivos (descritos abaixo). Estudos de receptores de dopamina com tomografia por emissão de pósitron documentam um aumento nos receptores D2 no núcleo caudado de pacientes com esquizofrenia livres de medicamentos. Também houve relatos de aumento da concentração de dopamina na amígdala, diminuição da densidade do transportador de dopamina e aumento nos números de receptores de dopamina tipo 4 no córtex entorrinal.

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O termo “esquizofrenia” foi criado em 1911 pelo psiquiatra suíço Eugem Bleuler significando mente dividida. Ao propor esse termo, Bleuler quis ressaltar a dissociação percebida pelo paciente entre si mesmo e a pessoa que ocupa seu corpo. Hoje é o nome universalmente aceito para este transtorno mental psicótico, entretanto, no meio técnico e profissional se admite que o termo pode ser insuficiente para descrever a complexidade dessa doença.

A Esquizofrenia é uma doença da personalidade total que afeta toda estrutura vivencial. Culturalmente o esquizofrênico representa o estereotipo do “louco”, um indivíduo que produz grande estranheza social devido ao seu desprezo para com a realidade reconhecida. Agindo como alguém que rompeu as amarras da concordância cultural, o esquizofrênico menospreza a razão, porém, ele perde a liberdade de escapar às suas fantasias.

Segundo Kaplan, aproximadamente 1% da população é acometida pela doença, geralmente iniciada antes dos 25 anos e sem predileção por qualquer camada sociocultural. O diagnóstico se baseia exclusivamente na história psiquiátrica e no exame do estado mental. É extremamente raro o aparecimento de esquizofrenia antes dos 10 ou depois dos 50 anos de idade e parece não haver nenhuma diferença na prevalência entre homens e mulheres.

Os transtornos esquizofrênicos se caracterizam, em geral, por distorções do conteúdo pensamento (delírios), da percepção (alucinações) e por inadequação dos afetos. Usualmente o paciente com esquizofrenia mantém clara sua consciência e sua capacidade intelectual. A esquizofrenia traz ao paciente um prejuízo tão severo que é capaz de interferir amplamente na capacidade de atender às exigências da vida e da realidade.

Tem sido quase unanimemente aceito na psiquiatria clínica a associação de determinadas configurações de personalidade predispostas e a eclosão dessa psicose. Estas personalidades são as chamadas Personalidades Pré-mórbidas, cujo conceito é abordado no capítulo sobre os Transtornos da Personalidade; constituições que por si transtornam a vida do indivíduo ou incapacitam um desenvolvimento pleno, ou ainda, em certas circunstâncias, encerram uma maior aptidão para o desenvolvimento de determinadas doenças psíquicas.

A Personalidade Pré-mórbida (Transtorno Esquizoide de Personalidade e Transtorno Paranoide de Personalidade) é considerada pela psicopatologia como uma variação do existir humano e traduz uma possibilidade mais acentuada para o desenvolvimento de doenças e de certa vulnerabilidade psíquica. Aqui o termo “possibilidade” deve ser considerado fortemente, ou seja, como um caráter não-obrigatório mas que deve ser levado muito a sério.

Clinicamente e grosso modo, podemos dizer que as neuroses diferenciam-se das psicoses pelo grau de envolvimento da personalidade, sendo sua desorganização e desagregação muito mais pronunciadas nas psicoses, principalmente na psicose esquizofrênica. O vínculo com a realidade é muito mais tênue e frágil nas psicoses que nas neuroses, nestas a realidade não é negada mas vivida de maneira mais sofrível, valorizada e percebida de acordo com as lentes da afetividade e representada de acordo com as exigências conflituais. Já nas psicoses, incluindo a Esquizofrenia, alguns aspectos da realidade são negados e substituídos por concepções particulares e peculiares que atendem unicamente às características da doença.

A sintomatologia psicótica caracteriza-se, principalmente, pelas alterações a nível do pensamento, da sensopercepção e da afetividade. Consequentemente, todo comportamento e todo desempenho existencial serão comprometidos. Na psicose o pensamento, a sensopercepção e a afetividade se apresentam qualitativamente alterados, tal como uma novidade cronologicamente delimitada na história de vida do paciente e que passa a atuar morbidamente em toda sua vida psíquica.

Essa alteração dá ao paciente uma maneira patológica de representar a realidade, de elaborar conceitos e de relacionar-se com o mundo objectual. Não contam tanto aqui as variações quantitativas de apercepção do real, como pode ocorrer na depressão, por exemplo, mas um algo novo e qualitativamente distinto de todas nuances anteriormente permitidas, um algo essencialmente patológico, mórbido e sofrível.

Atualmente o DSM-5 classifica a Esquizofrenia dentro do capítulo dos Transtornos do Espectro da Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos. Seriam subclassificado os seguintes quadros:
1 Esquizofrenia
2 Transtorno esquizoafetivo
3 Transtorno esquizofreniforme
4 Transtorno delirante e transtorno psicótico compartilhado
5 Transtorno psicótico breve, outros transtornos psicóticos e catatonia

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Sintomas positivos e negativos da Esquizofrenia

Os sintomas característicos da Esquizofrenia podem ser agrupados, genericamente, em 2 tipos: positivos e negativos.

Os sintomas positivos são os mais floridos e exuberantes, tais como as alucinações (mais frequentemente, as auditivas e visuais e, menos frequentes as táteis, e olfativas), os delírios (persecutórios, de grandeza, de ciúmes, somáticos, místicos, fantásticos, autorreferente), perturbações da forma e do curso do pensamento (como incoerência, prolixidade, desagregação), comportamento desorganizado, bizarro, agitação psicomotora e mesmo negligência dos cuidados pessoais.

Os sintomas negativos são, geralmente, de déficits, ou seja, a pobreza do conteúdo do pensamento e da fala, embotamento ou rigidez afetiva, prejuízo do pragmatismo, incapacidade de sentir emoções, incapacidade de sentir prazer, isolamento social, diminuição de iniciativa e diminuição da vontade.

Achados neuroquímicos de exames por tomografia por emissão de pósitrons com radiofármacos mostram o grande envolvimento do neurotransmissor dopamina na orígem dos sintomas da psicose.

Há uma liberação de dopamina mais alta em pacientes com esquizofrenia do que em pacientes controles, assim como uma alta liberação de dopamina associada com sintomas chamados positivos.

É importante avaliar se no quadro do paciente esquizofreênico predominam sintomas positivos ou negativos, pois, medicamentos antipsicóticos que diminuem os sintomas positivos (bloqueando receptores de dopamina na via mesolímbica) podem piorar sintomas negativos.

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5 subtipos foram identificados dentro da esquizofrenia .

Cinco subtipos de esquizofrenia foram descritos com base no quadro clínico:
1. paranoide,
2. desorganizado,
3. catatônico,
4. indiferenciado e
5. residual.

Eles estão incluídos aqui porque acredita-se que sejam de significância clínica e porque ainda são utilizados pela maioria dos médicos psiquiatras em muitos países.

Sintomas
Existem três questões fundamentais. Primeiro, nenhum sinal ou sintoma é exclusivo da esquizofrenia; todos os sinais ou sintomas vistos nessa doença ocorrem em outros transtornos psiquiátricos e neurológicos. Nenhum sintoma é suficiente para diagnóstico de esquizofrenia.

Segundo, os sintomas do paciente mudam ao longo do tempo. Um paciente pode ter intensas alucinações e delírios e menos expressivos outras vezes. Sintomas se transtorno do humor podem ir e vir durante o curso da esquizofrenia.

Terceiro, para o diagnóstico os médicos devem levar em conta o nível de escolaridade do paciente, sua capacidade intelectual e sua identidade cultural. Organizações e cultos religiosos podem ter costumes que parecem estranhos para pessoas de fora, mas são normais para aquelas que compartilham desse contexto cultural.

Alguns sintomas
Alguns sintomas, embora não sejam específicos, são de grande valor para o diagnóstico da Esquizofrenia. Seriam:

1- audição dos próprios pensamentos (sob a forma de vozes)
2- alucinações auditivas que comentam o comportamento do paciente
3- alucinações somáticas
4- sensação de ter os próprios pensamentos controlados
5- irradiação destes pensamentos
6- sensação de ter as ações controladas e influenciadas por alguma coisa do exterior.
7- dar significado especial a algum evento corriqueiro (percepção delirante)

Os delírios surgem como alterações do conteúdo do pensamento esquizofrênico e as alucinações como pertencentes à sensopercepção. Ambos acabam sendo causa e/ou consequência das alterações nas 3 áreas acometidas pela doença: comportamento, afetividade e pensamento.

As alucinações, outro sintoma típico (mas não exclusivo) da Esquizofrenia, podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial, ou seja, auditivas, visuais, olfativas, gustativas e táteis.

As alucinações auditivas são, de longe, as mais comuns e características da Esquizofrenia, sendo geralmente experimentadas como vozes conhecidas ou estranhas, que são percebidas como distintas dos pensamentos da própria pessoa.

O conteúdo do pensamento pode ser bastante variável, embora as vozes pejorativas ou ameaçadoras sejam especialmente comuns.

Certos tipos de alucinações auditivas, como por exemplo ouvir duas ou mais vozes conversando entre si ou comentando os pensamentos ou o comportamento da pessoa, têm sido considerados particularmente característicos da Esquizofrenia.

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Diagnóstico da Psicose Esquizofrênica

O início de uma psicose depois dos quarenta e cinco anos frequentemente se relaciona com fatores orgânicos identificáveis e, muito provavelmente, não se trata de Esquizofrenia. Nesses casos a primeira preocupação deve ser sempre verificar se não se trata de um transtorno do humor grave com sintomas psicóticos.

Habitualmente a irrupção da Esquizofrenia se nota quando a família e os amigos observam que a pessoa mudou de comportamento, que já não é mais a mesma. A pessoa passa a funcionar mal em áreas significativas da vida cotidiana, como na escola ou trabalho, nas relações sociais e familiares. Frequentemente há uma notável falta de interesse por cuidados com de si mesmo. A essa avaliação indireta da situação psíquica através da atividade Jasper deu o nome de Psicologia do Rendimento.

Os próprios pacientes experimentam os seguintes sentimentos:
1 – Perplexidade
No começo da doença os pacientes informam um sentimento de estranheza (Trema) sobre a experiência, alguma confusão sobre de onde vem tais sintomas (normalmente alucinações) e se perguntam parque sua experiência diária tem mudado tanto.
2 – Isolamento
A pessoa esquizofrênica experimenta uma sensação intensa de ser diferente dos demais e de estar separada de outras pessoas. O isolamento social e a evitação de contatos tornam-se evidente.
3 – Ansiedade e Terror
Em geral a experiência cotidiana está invadida por uma sensação geral de mal estar e ansiedade. Evidenciam-se os períodos de terror intenso, causado por um mundo dentro do qual tudo parece perigoso e incontrolável, normalmente atribuído a origens externas e mágicas.

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Critérios Diagnósticos Para Esquizofrenia (DSM-5)
A- Dois (ou mais) dos itens a seguir, cada um presente por uma quantidade significativa de tempo durante um período de um mês (ou menos, se tratados com sucesso). Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3):
1. Delírios.
2. Alucinações.
3. Discurso desorganizado.
4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico
5. Sintomas negativos (i.e., expressão emocional diminuída ou avolia).

B – Por período significativo de tempo desde o aparecimento da perturbação, o nível de funcionamento em uma ou mais áreas importantes do funcionamento, como trabalho, relações interpessoais ou autocuidado, está acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início (ou, quando o início se dá na infância ou na adolescência, incapacidade de atingir o nível esperado de funcionamento interpessoal, acadêmico ou profissional).

C – Sinais contínuos de perturbação persistem durante, pelo menos, seis meses. Esse período de seis meses deve incluir no mínimo um mês de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso) que precisam satisfazer ao Critério A (i.e., sintomas da fase ativa) e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais. Durante esses períodos prodrômicos ou residuais, os sinais da perturbação podem ser manifestados apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas listados no Critério A presentes em uma forma atenuada (p. ex., crenças esquisitas, experiências perceptivas incomuns).

D – Transtorno esquizoafetivo e transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas são descartados porque 1) não ocorreram episódios depressivos maiores ou maníacos concomitantemente com os sintomas da fase ativa, ou 2) se episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua duração total foi breve em relação aos períodos ativo e residual da doença.

E – A perturbação pode ser atribuída aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.

F – Se há história de transtorno do espectro autista ou de um transtorno da comunicação iniciado na infância, o diagnóstico adicional de esquizofrenia é realizado somente se delírios ou alucinações proeminentes, além dos demais sintomas exigidos de esquizofrenia, estão também presentes por pelo menos um mês (ou menos, se tratados com sucesso).

Especificar se:
Os especificadores de curso a seguir devem somente ser usados após um ano de duração do transtorno e se não estiverem em contradição com os critérios de curso diagnóstico.
Primeiro episódio, atualmente em episódio agudo: A primeira manifestação do transtorno atende aos sintomas diagnósticos definidos e ao critério de tempo. Um episódio agudo é um período de tempo em que são satisfeitos os critérios de sintomas.
Primeiro episódio, atualmente em remissão parcial: Remissão parcial é um período de tempo durante o qual é mantida uma melhora após um episódio anterior e em que os critérios definidores do transtorno são atendidos apenas em parte.
Primeiro episódio, atualmente em remissão completa: Remissão completa é um período de tempo após um episódio anterior durante o qual não estão presentes sintomas específicos do transtorno.
Episódios múltiplos, atualmente em episódio agudo: Múltiplos episódios podem ser determinados após um mínimo de dois episódios (i.e., após um primeiro episódio, uma remissão e pelo menos uma recaída).
Episódios múltiplos, atualmente em remissão parcial Episódios múltiplos, atualmente em remissão completa
Contínuo: Os sintomas que atendem aos critérios de sintomas diagnósticos do transtorno permanecem durante a maior parte do curso da doença, com períodos de sintomas em nível subclínico muito breves em relação ao curso geral.
Especificar se: Com catatonia
Especificar a gravidade atual:
A gravidade é classificada por uma avaliação quantitativa dos sintomas primários de psicose, o que inclui delírios, alucinações, desorganização do discurso, comportamento psicomotor anormal e sintomas negativos. Cada um desses sintomas pode ser classificado quanto à gravidade atual (mais grave nos últimos sete dias) em uma escala com 5 pontos, variando de 0 (não presente) a 4 (presente e grave).

ainda o diagnóstico…

Os sintomas característicos da esquizofrenia envolvem uma gama de disfunções cognitivas, comportamentais e emocionais, mas nenhum sintoma é exclusivo desse transtorno. O diagnóstico envolve um conjunto de sinais e sintomas associados a um prejuízo no funcionamento profissional ou social. Não obstante, pacientes com Esquizofrenia apresentarão variações substanciais na sintomatologia característica da doença. As características pessoais são variáveis, uma vez que a Esquizofrenia é uma síndrome clínica heterogênea.

Para o diagnóstico de Esquizofrenia recomenda-se que pelo menos dois sintomas do grupo A dos critérios de diagnóstico (acima) devem estar presentes durante parte significativa do tempo em um mês ou mais. Pelo menos um desses sintomas deve ser a presença clara de delírios (item 1 do critério A), alucinações (item 2 do critério A) ou discurso desorganizado (item 3 do critério A). Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico (item 4 Critério A) e sintomas negativos (item 5 do critério A) podem também estar presentes.

A Esquizofrenia envolve prejuízo em uma ou mais das principais áreas do funcionamento (Critério B). Se a perturbação iniciar na infância ou na adolescência, o nível esperado de funcionamento não é alcançado. A comparação do indivíduo com os irmãos não afetados pode ajudar. A disfunção persiste por período substancial durante o curso do transtorno e não parece ser um resultado direto de uma única característica.

A avolia, isto é, a disposição reduzida para manter comportamento voltado a metas (item 5 do critério A) está ligada à disfunção social descrita no Critério B. Há também fortes evidências de relação entre prejuízo cognitivo e prejuízo funcional na Esquizofrenia.

Os pacientes podem manifestar uma variedade de crenças incomuns ou estranhas que não sejam de proporções francamente delirantes, como por exemplo, ideias de referência ou pensamento mágico. Podem também ter experiências perceptivas raras, como por exemplo, sentir a presença de uma pessoa invisível.

Pessoas que eram socialmente ativos e ficam retraídos em relação a rotinas anteriores são frequentemente o primeiro sinal desse transtorno.

Sintomas de humor e episódios completos de humor são comuns na Esquizofrenia e podem ocorrer concomitantemente com a sintomatologia da fase ativa. Porém, como diferença do transtorno do humor psicótico, um diagnóstico de esquizofrenia exige a presença de delírios ou alucinações na ausência de episódios de humor. Além disso, episódios de humor, tomados em sua totalidade, devem estar presentes por somente uma parte mínima da duração total do período ativo e residual da doença.

Além das cinco áreas de domínio dos sintomas identificadas nos critérios diagnósticos, a avaliação dos sintomas dos domínios cognição, depressão e mania é crucial para que sejam feitas distinções importantes entre os vários transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos, como por exemplo, a Depressão Grave com sintomas psicóticos.

Pessoas esquizofrênicas podem exibir um afeto inadequado. Vê-se isso quando elas riem na ausência de um estímulo apropriado, podem ter um humor disfórico se assemelhando à depressão, padrão de sono perturbado como por exemplo, manifestar sono durante o dia e atividade durante a noite. Também costumam ter falta de interesse em alimentar-se ou recusa da comida.

Sintomas como despersonalização, desrealização e preocupações somáticas podem ocorrer e até atingirem proporções delirantes. Ansiedade e fobias são comuns.

Déficits cognitivos na Esquizofrenia são comuns e fortemente associados a prejuízos profissionais e funcionais. Esses déficits podem incluir diminuições na memória de trabalho, na função da linguagem e em outras funções executivas, bem como velocidade de processamento mais lenta.

Sinais neurológicos leves na Esquizofrenia incluem prejuízos na coordenação motora, na integração sensorial e no sequenciamento motor de movimentos complexos, confusão esquerda-direita e desinibição de movimentos associados. Além disso, podem ocorrer anomalias físicas leves da face e dos membros.

Violência na Esquizofrenia

Hostilidade e agressão podem estar associadas a esquizofrenia, embora agressão espontânea ou aleatória não seja comum. A agressão é mais frequente em indivíduos do sexo masculino mais jovens e em pessoas com história anterior de violência, não adesão ao tratamento, abuso de substância e impulsividade. Deve-se observar que a grande maioria das pessoas com esquizofrenia não é agressiva, sendo sim, com mais frequência, mais vitimizada ou agredida que as pessoas da população em geral.

Muito embora seja mais provável que a sociedade agrida o esquizofrênico que o contrário, há um apelo cultural segundo o qual pessoas as com essa doença devam ser internadas, obrigatoriamente. O site Open The Doors diz o seguinte sobre isso:

Estudos recentes mostraram que várias alternativas, desde a assistência psiquiátrica hospitalar até alternativas inovadoras, como o programa de tratamento agudo residencial, para apoiar a convivência na sociedade, podem ser efetivas no tratamento de pessoas com esquizofrenia…

…. Em geral, quando programas de internação e programas ambulatoriais são comparados, as pessoas com programas ambulatoriais (tratadas fora o hospital) mostram resultados superiores por períodos mais longos de tempo do que pessoas hospitalizadas.

Mesmo as pessoas agudamente psicóticas podem ser tratadas efetivamente em centros que não internam. Aqui estão alguns componentes do tratamento ambulatorial:
1.- Medicamentos para aliviar os sintomas e prevenir recaídas;
2.- Educação para ajudar os pacientes e seus familiares a solucionar problemas, lidar com o estresse, e enfrentar a doença e suas complicações;
3.- Reabilitação social para ajudar os pacientes a se reintegrarem na comunidade recuperando sua atividade educacional ou ocupacional

Genética

A hereditariedade na Esquizofrenia sempre foi conhecida, desde que a doença foi descrita por Kraepelin e Bleuler. Há na família de pacientes esquizofrênicos outras pessoas com os mesmos sintomas ou quadros muito parecidos. Entretanto, a hereditariedade não parece ser o fator determinante, já que se observa filhos de pais esquizofrênicos que não desenvolvem a doença.

Pode-se dizer sem receio de errar que a genética é responsável por cerca de 50% da chance de desenvolver a doença. Atribui-se os outros 50% a múltiplos fatores, principalmente aos fatores ambientais.

A maior evidência dessa relatividade são estudos com gêmeos idênticos, portanto, com o mesmo DNA, que revelaram uma concordância de apenas 50% no diagnóstico de Esquizofrenia. Isto significa que, quando um dos gêmeos desenvolve a doença, o outro também adoece em 50% e não 100% dos casos.

Alguns genes já foram relacionados à Esquizofrenia e são os responsáveis por regular etapas importantes do desenvolvimento cerebral, bem como a produção de neurotransmissores. Assim, a influência genética é atribuída a um espectro de genes alelos de risco, comuns e raros, com cada um contribuindo somente com uma parcela para a variância total da população. Os alelos de risco identificados até agora são também associados a outros transtornos mentais, incluindo transtorno bipolar, depressão e transtorno do espectro autista. Esses genes seriam ativados por fatores ambientais, desencadeando uma sucessão de eventos que culminariam em alterações no desenvolvimento do cérebro e caracterizadas principalmente por um erro na comunicação entre neurônios de diferentes áreas cerebrais.

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Considerações Especiais

Na avaliação dos sintomas que preenchem os critérios para diagnóstico da Esquizofrenia os fatores culturais devem ser considerados, em especial quando o examinado e o examinador não têm os mesmos antecedentes socioculturais. Ideias que parecem delirantes em uma cultura, como por exemplo os temas relacionados ao sobrenatural, bruxaria, espiritualidade podem ser comuns em outra.

Em algumas culturas as alucinações visuais e auditivas com conteúdo religioso, como ouvir a voz de Deus, por exemplo, são eventos normais das experiências religiosas. Além disso, a avaliação do discurso desorganizado pode ser difícil devido a variações linguísticas nas várias culturas.

A avaliação do afeto, por sua vez, demanda considerações sobre diferenças dos estilos de expressão emocional, contato visual e linguagem corporal, todos eles elementos que variam entre culturas. Se a avaliação é feita em um idioma diferente da língua materna do indivíduo, deve-se ter cuidado para com as barreiras linguísticas.

Em algumas culturas, o sofrimento pode assumir a forma de alucinações ou pseudoalucinações e ideias supervalorizadas que podem se apresentar clinicamente similares à psicose verdadeira, mas são normais ao subgrupo do paciente.

Curso da Esquizofrenia
As características da esquizofrenia costumam surgir entre o fim da adolescência e meados dos 30 anos. O início antes da adolescência é raro, como é raro também depois dos 50 anos. A idade de pico do início do primeiro episódio psicótico é entre o início e a metade da faixa dos 20 anos para o sexo masculino e fim dos 20 anos para o feminino.

O início da Esquizofrenia pode ser abrupto ou insidioso, mas a maioria dos pacientes manifesta um desenvolvimento lento e gradativo. Aproximadamente metade dos pacientes se queixa de sintomas depressivos.

Quanto mais precoce for o início da doença, tradicionalmente é atribuído pior prognóstico. O efeito da idade de início do transtorno, todavia, parece ter relação com o gênero, sendo as pessoas do sexo masculino com adaptação pré-mórbida pior, rendimento escolar mais baixo, sintomas negativos e prejuízo cognitivo mais proeminentes, além de, em geral, terem um prognóstico pior.

Algum prejuízo cognitivo pode ocorrer durante o desenvolvimento da doença e, muitas vezes, antecede o aparecimento da psicose. Tal prejuízo cognitivo pode se tornar estável depois do aparecimento do transtorno. Esses prejuízos cognitivos podem persistir mesmo quando outros sintomas estão em remissão, contribuindo para a incapacitação relacionada à doença.

Os elementos que fazem o curso e a evolução da Esquizofrenia mais favorável permanecem, em grande parte, sem explicação. O curso parece ser favorável em cerca de 20% das pessoas com Esquizofrenia e um número pequeno de pacientes obtém recuperação completa. A maioria dos indivíduos com Esquizofrenia, entretanto, ainda necessita de apoio formal ou informal na vida cotidiana. Muitos permanecem cronicamente doentes, com recaídas e remissões de sintomas, ao passo que outros têm um curso com deterioração progressiva.

Um dado curioso é que os sintomas psicóticos tendem a diminuir ao longo da vida, talvez devido ao declínio na atividade da dopamina relacionada ao envelhecimento. A presença de sintomas negativos faz com que a doença tenha um prognóstico pior do que os quadros com sintomas positivos. Por outro lado, os déficits cognitivos associados à doença parecem não melhorar ao longo do seu curso.

Subtipos da Esquizofrenia

Diferentes categorias de sintomas esquizofrênicos proporcionaram a denominação de vários subtipos de Esquizofrenia na penúltima classificação do DSM (Associação Norte-americana de Psiquiatria). Esses subtipos de esquizofrenia que constavam do DSM-IV foram eliminados na edição 5 dessa classificação devido a sua instabilidade diagnóstica limitada, baixa confiabilidade e pouca validade. Em vez disso, é inclusa uma abordagem dimensional para classificar a gravidade dos sintomas centrais da esquizofrenia.

A descrição dos subtipos da Esquizofrenia está contida nesta página devido sua utilidade clínica. São eles: tipo Paranoide, Hebefrênico ou Desorganizado, Catatônico, Indiferenciado, Residual, Simples ou Deteriorante.

Tipo Paranoide: É o tipo mais comum e é caracterizado pela presença central de delírios, normalmente com conteúdos persecutórios, autorreferentes, de ciúmes ou de mudanças corporais. A presença de alucinações, principalmente auditivas, também faz parte do quadro característico.

A presença de prejuízos da volição (controle da vontade) e discurso, bem como os distúrbios do afeto e sintomas catatônicos mostram-se pouco proeminentes.

Uma observação é necessária. Paranoia é um termo utilizado para descrever uma desconfiança ou suspeita fortemente exagerada ou injustificada. A paranoia pode ser discreta e a pessoa afetada ser razoavelmente bem ajustada socialmente ou pode ser muito grave. Às vezes o diagnóstico é difícil, já que muitos distúrbios psiquiátricos são acompanhados de alguma característica paranoide.

As paranoias podem ser classificadas em três categorias principais: distúrbio paranoide de personalidade, distúrbio delirante paranoide e esquizofrenia paranoide.

Pessoas com delírios persecutórios costuma ser ressentidas e enraivecidas, podendo até recorrer à violência contra aqueles que, em sua opinião, lhe causam danos.

Tipo Desorganizado ou Hebefrênico: A característica marcante neste tipo é o prejuízo do pensamento e o comprometimento afetivo. O pensamento se mostra desorganizado com delírio pouco ou não estruturados com discurso fragmentado. Quanto ao afeto este encontra-se inapropriado e superficial com risos imotivados e comportamento pueril o bizarro.

Normalmente o início da Esquizofrenia dá-se precocemente e a evolução é pior quando comparado ao tipo paranoide pela precoce e grave instalação de sintomas negativo.

Tipo Catatônico: A alteração marcante neste tipo diz respeito a psicomotricidade, podendo apresentar períodos de mutismo, intenso negativismo, obediência automático e flexibilidade cérea e, em outro momento, agitação e excitação chegando a um intenso estado de agitação e violência denominado Furor Catatônico. Os sintomas positivos, como delírios e alucinações, são ausentes ou com importância secundária.

Tipo Indiferenciado: Enquadra-se neste tipo quando não é possível a definição por não haver claro predomínio dos sintomas que delimitam os outros tipos de Esquizofrenia.

Tipo Residual: Consiste no estágio crônico da doença, onde os sintomas positivos que caracterizaram o diagnóstico de Esquizofrenia, estão ausentes ou diminuídos e os sintomas negativos prevalecem e se destacam.

Transtorno Deteriorante ou Tipo Simples: Caracteriza-se pelo surgimento de forma insidioso porém progressivamente dos sintomas negativos sem que sejam precedidos por sintomas positivos.

Na versão mais recente do DSM-5 não se encontra um diagnóstico em separados dos subtipos da Esquizofrenia descrito nas classificações anteriores. Não se acha agora a Esquizofrenia Paranoide isoladamente, por exemplo. Entretanto, encontra-se o Transtorno Delirante tipo persecutório. Esse Transtorno Delirante seria:

Transtorno Delirante
A. A presença de um delírio (ou mais) com duração de um mês ou mais.
B. O critério A para esquizofrenia foi atendido. Nota: alucinações, quando presentes, não são proeminentes e têm relação com o tema do delírio (p. ex, a sensação de estar infestado de insetos associada a delírios de infestação).
C. Exceto pelo impacto do(s) delírio(s) ou de seus desdobramentos, o funcionamento não está acentuadamente prejudicado e o comportamento não é claramente bizarro ou esquisito.
D. Se episódios maníacos ou depressivos ocorreram, eles foram breves em comparação com a duração dos períodos delirantes.
E. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica, não sendo mais bem explicada por outro transtorno mental, como transtorno dismórfico corporal ou transtorno obsessivo-compulsivo.

Determinar o subtipo:
Tipo persecutório: Esse subtipo aplica-se quando o tema central do delírio envolve a crença de que o próprio indivíduo está sendo vítima de conspiração, enganado, espionado, perseguido …

Além deste subtipo persecutório ainda consta os subtipos Erotomaníaco, de Grandeza, de Ciúme, Somático, Misto e não especificado.

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Curso e evolução

Sintomas antes da eclosão típica do quadro pode ser a primeira evidência da doença, mas geralmente não são percebidos e são reconhecidos apenas de maneira retrospectiva. De forma característica, os sintomas começam na adolescência e são seguidos pelo desenvolvimento de sintomas prodrômicos em um intervalo de dias a alguns meses.

Alterações sociais ou ambientais, tais como a mudança para cursar universidade em outra cidade, o uso de uma substância ou a morte de um parente, podem precipitar os sintomas perturbadores, e a síndrome prodrômica pode durar um ano ou mais antes do início de sintomas psicóticos manifestos.

O curso clássico da esquizofrenia é de surtos agudos e remissões. Após o primeiro episódio psicótico o paciente se recupera de forma gradual e funciona de modo relativamente normal por um longo tempo. As recaídas são comuns e o padrão da doença durante os primeiros cinco anos após o diagnóstico em geral indica que curso terá.

A deterioração do funcionamento basal é cada vez maior após cada surto agudo. Esse fracasso em retornar ao nível anterior de funcionamento é a principal distinção entre a esquizofrenia e os transtornos do humor. Às vezes, uma depressão pós-surto agudo se segue a um episódio psicótico, e a vulnerabilidade do paciente com esquizofrenia ao estresse costuma se manter por toda a vida.

Os sintomas positivos tendem a tornar-se menos graves com o tempo, mas a gravidade dos sintomas negativos, deficitários e socialmente debilitantes, pioram com o tempo. Embora cerca de um terço de todos os indivíduos com esquizofrenia tenha convivência social limitada, a maioria tem vida caracterizada por falta de objetivos.

para referir:
Ballone GJ – Esquizofrenia – in. PsiqWeb, Internet, disponível emwww.psiqweb.med.br, revisto em 2021.

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