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O histrionismo (atitude histérica) sempre existiu na história humana, sempre acompanhou o ser humano desde sua introdução na vida gregária.
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O termo histeria foi roubado, há tempos, da medicina e passou ao domínio público, ao pior do domínio público. Na realidade xinga-se de histérico e não se diagnostica histérico. Essa atitude cultural descaracteriza a histeria doença, influindo inclusive no médico não psiquiatra, o qual também acaba vendo o histérico como o “malandro” da medicina.
A maioria dos médicos não psiquiatras costuma adotar duas atitudes diante do paciente histérico; a expressiva maioria deles tem uma atitude de rejeição, acha que os histéricos … não são doentes de verdade ou são doentes que não têm nada e uma minoria, infelizmente, pode achar que a histeria é uma doença como as outras.
Surpreendendo tanto aos médicos quanto aos leigos, essa misteriosa “doença” pode apresentar sintomas sem qualquer substrato físico, sintomas que mudam segundo a época, os costumes e as conveniências, sintomas que podem desaparecer como em um passe de mágica, de fé ou benzimentos… e se procurarmos os motivos pelos quais os histéricos recorrem a esses sintomas, bem como o sucesso que conseguem com eles, é bem possível nos deparamos com uma inquietante dúvida: “teremos todos um quê de histéricos”.
A histeria sempre existiu na história humana, sempre acompanhou o ser humano desde sua introdução na vida gregária. Descrições de quadros de histeria são encontradas nos papiros egípcios que datam de 4 mil anos, como o de “Kahun”. O histórico documento descrevia vários sintomas encontrados em mulheres, normalmente representados por dores em diversos órgãos, variando até a impossibilidade de abrir a boca, caminhar e mexer as mãos. Na antiguidade, todos estes distúrbios eram remetidos a uma causa uterina.
Este órgão, supostamente acometido de inanição por descaso matrimonial ou crueldade do destino, deslocava-se através do corpo feminino prejudicando, ora aqui, ora ali, o funcionamento dos diversos órgãos. O tratamento consistia em fazer o útero retornar ao seu local de origem. Essa recolocação do útero se fazia mediante a inalação de substâncias fétidas ou através de estranhas estripulias vaginais que o colocariam em seu devido lugar.
Platão (400 aC), diz que “… também nas mulheres e pelas mesmas razões, a chamada matriz ou útero é um animal que vive nelas com o desejo de fazer filhos. Quando fica muito tempo estéril, após o período da puberdade, tem dificuldade em suportá-lo, indigna-se, erra por todo o corpo, bloqueia os condutos do hálito, impede a respiração, causa mal-estar extremo e ocasiona doenças de toda espécie”.
Hipócrates falava da histeria no capítulo reservado às doenças femininas, e corrobora a ideia da movimentação do útero no interior do corpo da mulher também serve como explicação para outras doenças, além da histeria. Por exemplo, a suspensão das regras também era provocada por esta migração uterina. Se a mulher não mantinha relações sexuais e o ventre se encontrava vazio ou não grávido, o útero sofria um deslocamento devido ao ressecamento e à leveza maiores que o normal, provocados pela ausência do coito.
Hipócrates achava, de fato, que a sufocação da matriz (útero) ocorria, sobretudo, em mulheres que estavam em abstinência sexual e naquelas de maior idade. Em termos fisiológicos, era assim que o processo era descrito;
Naquelas mulheres, os espaços encontrar-se-iam mais vazios que ordinariamente, o útero ressecado e mais leve deslocar-se-ia em direção aos vários órgãos. Quando este se lançava sobre o fígado, causava uma sufocação súbita que interceptava a via respiratória “localizada no ventre”. Nestas ocasiões, os olhos se reviravam, a mulher tornava-se fria e lívida, cerrava os dentes, salivava abundantemente e assemelhava-se aos epilépticos em crise. O prognóstico era bom e o ataque sobrevinha em plena saúde. O útero também podia lançar-se sobre outros órgãos, como o coração, a vesícula, etc. A sintomatologia era variada: vômitos, afonia, dores de cabeça, esfriamento das pernas, etc.
O tratamento hipocrático para histeria, à semelhança dos egípcios, consistia em reconduzir o útero ao seu lugar de origem através de remédios que eram inalados e fumigações de preparados exóticos. A relação entre histeria e, digamos, preenchimento vaginal, era tão marcante que um bom remédio para os casos onde a doente perdia a voz e cerrava os dentes, seria introduzir-lhe na vagina um consolo embebido em substâncias perfumadas até que o útero fugitivo voltasse ao seu lugar de direito. A técnica exata dessa “introdução” médica não tem relato histórico, infelizmente. O tratamento preventivo, consequentemente, era o casamento para as jovens solteiras e o coito para as casadas e, discreta e silenciosamente, para as viúvas também.
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Bruxas e Histrionismo
O comportamento histérico era, antigamente, atribuído à influências sobrenaturais, principalmente devido às habituais crises dissociativas durante as quais os histriônicos “entram em transe”. Em casos assim, no século 18 as pessoas histriônicas eram tidas como bruxas.
Sobre o “tratamento” das bruxas -histéricas – publicou-se em 1486 um famoso manual chamado Malleus Maleficarum (Martelo das Bruxas). Alguns trechos desse Malleus Maleficarum pode nos dar uma pálida idéia da dimensão da histeria, não apenas das pacientes mas, da sociedade à sua volta.
“…. Os carrascos aproximaram-se, então, removendo-lhe o sambenito. Ela não esboçou qualquer resistência. Quando um deles, porém, tocou o laço que prendia o largo roupão ao corpo, ela gritou e recuou. As mãos fortes dos carrascos buscaram-na incontinente, imobilizando-a. O tecido que cobria seu corpo foi retirado e sua nudez pecaminosa expôs-se aos nossos olhos piedosos, alertados para os perigos e artimanhas do inimigo do Senhor, que a fez tão bela e tão sedutora com o único propósito de ceifar almas para o fogo do inferno. Percebi, porém, que ela estava mais magra do que era antes do processo”.
Os carrascos trataram, inicialmente, de raspar-lhe todos os pêlos à procura de algum sinal de malefício. De olhos fechados, ela parecia não se importar. Penso que isso tenha pesado contra ela no julgamento do representante do bispo, muito embora ele não se manifestasse a respeito. Lamentei, como todos devem ter lamentado, que tal mulher se tivesse deixado desencaminhar, incorrendo na heresia que acabaria por levá-la a uma condenação capital, caso não se arrependesse…”
Esse manual de diagnóstico para bruxas, o Malleus Maleficarum (1487; Martelo das Bruxas), dividia-se em três partes. A primeira ensinava os juízes a reconhecerem as bruxas em seus múltiplos disfarces e atitudes. A segunda expunha todos os tipos de malefícios, classificando-os e explicando-os. A terceira regrava as formalidades para agir “legalmente” contra as bruxas, demonstrando como inquiri-las e condená-las (não necessariamente nessa ordem).
Julgamento das “Bruxas de Sallem”.
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Cena do filme “As Bruxas de Salem”.
Histeria e Demônios
Acompanhando as histéricas através dos séculos, vê-se que no final da Idade média elas começaram a ser identificadas com as bruxas. A histeria passava a agregar genitália com demônio. Aquelas criaturas femininas que curavam com poções mágicas, copulavam e faziam pactos com o demônio, entravam em transe e, como castigo, acabavam condenadas à fogueira. Segundo as ordens do papa Inocêncio VIII, em 1484, “… realmente, nos últimos tempos chegou a nossos ouvidos, o que certamente nos afligiu com amarga tristeza, que muitas pessoas, de ambos os sexos, sem pensar em sua salvação e afastando-se da Fé Católica, abandonaram-se a demônios, íncubos e súcubos. Por isso, decretamos e ordenamos que os já mencionados inquisidores tenham o poder para proceder à justa correção, ao encarceramento e ao castigo de quaisquer pessoas, sem embaraço e impedimento (…)”
Bruxas de Salem
O episódio das bruxas de Salem ocorreu nas cidades de Boston e de Salem, no atual estado de Massachusetts. Foram cerca de 200 acusados, de acordo com alguns pesquisadores e 20 por outros. O filme, baseado em pesquisas históricas, se passa entre fevereiro de 1693 e maio de 1694, Salém, Massachusetts.
Abigail Willians, Abby, é uma jovem que trabalha para o fazendeiro John Proctor, mantendo um caso com ele. Com o fim do relacionamento, é despedida e promete se vingar dele e de sua mulher, Elizabeth Proctor. Um grupo de mulheres faz alguns rituais, “feitiços”, por meio de uma dança extremamente sensual. Descobertas, são acusadas de bruxaria, e dizem estar possuídas pelo demônio com atitudes completamente teatrais e que contaminam umas às outras.
Logo, toda a cidade é tomada por uma grande histeria coletiva, dando início a uma onda de acusações contra, inclusive, pessoas inocentes. Abby, a jovem desprezada por John, vê a chance de se vingar do casal, fazendo inúmeras acusações contra Elizabeth, pois deseja sua morte. As penas capitais, enforcamento, foram executadas em ambiente histriônico e pretensamente purificador.
Julgamento de Bruxas (histéricas) – A expansão do saber médico acabou retirando a natureza “demoníaca” da histeria, mas não conseguiu integrá-la adequadamente em suas classificações nem em sua seriedade clínica.
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Traços da Personalidade Histriônica (Histérica)
Descrições do quadro clínico histérico existem em abundância na história universal, como por exemplo, nas palavras de Celso, médico da Roma antiga, que descrevia a enfermidade da matriz dizendo que às vezes, as doentes perdem a consciência e caem ao solo como na epilepsia, tendo como diferença das verdadeiras convulsões apenas a sialorreia (salivação) e um entorpecimento profundo.
Portanto, guardando-se a distância cronológica entre os relatos de Platão e de Celso, vemos que o quadro histriônico atravessou vários séculos. Mas, a trajetória do eloquente poder dos órgãos sexuais femininos não atravessava apenas séculos, eles se universalizavam entre as diversas culturas com, basicamente, a mesma teatralidade. Segundo Marilita Lúcia Calheiros de Castro, os Murias, um antigo povo indígena, tinham uma lenda sobre “as vaginas dentadas” das mulheres que abandonavam seus corpos para ir roer as colheitas durante a noite.
Em psicopatologia, as anormalidades da personalidade se reportam, principalmente, à possibilidade que se tem de classificar determinada personalidade (pessoa) como sendo desta ou daquela maneira (de existir). Desta forma, diante da possibilidade de se destacar um traço marcante, específico e característico em uma determinada pessoa, torna-se possível sua classificação.
Caso essa característica histriônica seja responsável por um tipo de personalidade (traço da personalidade), e caso essa característica ainda limite sua liberdade de reagir ao mundo livremente, aí então, ao invés de estarmos diante apenas de um tipo de personalidade, mas estaremos diante de um Transtorno de Personalidade. Portanto, além de uma característica histriônica da personalidade, há também uma maneira inflexivel de reagir histrionicamente à vida poderá haver um diagnóstico de Transtorno Histriônico da Pdersonalidade.
No histérico, o traço prevalente e mais unanimemente reconhecido entre diversos autores é, como o nome diz, o “histrionismo”. A palavra significa teatralidade e surgiu na Roma antiga para designar como histrião, o comediante, que representava papeis.
Portanto, o histrionismo do histérico clássico é representado por seu caráter afetado, exagerado, exuberante como se estivesse desempenhando um papel. Sua representação sempre varia de acordo com as expectativas da plateia.
É um comportamento caracterizado por colorido dramático, extrovertido e eloquente, com notável tendência em buscar contínua atenção. É um dos únicos distúrbios de personalidade mais frequentes no sexo feminino.
Os pacientes histriônicos tendem a exagerar seus pensamentos e sentimentos, apresentam acessos de mau humor, lágrimas e acusações sempre que percebem não serem o centro das atenções ou quando não recebem elogios e aprovações. São pessoas frequentemente animadas e dramáticas, tendendo sempre a chamar atenção sobre si mesmas.
De início elas costumam encantar as pessoas com quem travam conhecimento, principalmente devido ao seu entusiasmo, à aparente franqueza e fragilidade ou, simplesmente, devido à exímia capacidade de sedução. Tais qualidades, contudo, perdem sua força à medida que esses indivíduos passam a exigir continuamente o papel de “donos da festa” .
Representar papéis é a especialidade mais eficiente da histérica, assim, com muita propriedade ela representa aquilo que mais impressiona espectadores. Vem daí a ideia de que, entre tais papeis, essas pacientes costumam ser pseudo-hiper-sexuais, retrato superficial de sua pseudo-hiperfeminilidade.
Pessoas com transtorno da personalidade histriônica exibem um comportamento de busca por atenção. Elas tendem a exagerar seus pensamentos e sentimentos e fazem tudo soar mais importante do que realmente é. Exibem ataques de raiva, choro e acusações quando não são o centro das atenções ou não estão rece- bendo elogios ou aprovação.
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Apresentação clínica da Histeria
Ao longo dos tempos a histeria tem colocado em questão saberes e instituições. É bem conhecida a forma como eram tratadas as feiticeiras, bruxas e possuídas nos tempos medievais. Desafiavam a religião constituída, ousavam desobedecer os preceitos divinos, davam vazão à sexualidade, etc. As punições por ser histérica eram terríveis, culminando, em geral, na morte, após muito sofrimento.
A histeria desafiou e continua desafiando a semiologia médica: seus “sinais” e “sintomas” não respeitam sequer a fisiologia da Medicina, quanto mais a patologia. E mais do que isto, a histeria subverte a medicina clínica e a “boa vontade” dos médicos, em suma, até hoje a histeria é encarada como um incômodo…, não apenas para paciente, mas sobretudo para os médicos.
Do ponto de vista descritivo e psicopatológico, a Histeria é vista como uma neurose. Manifesta-se por sintomas variados, incomuns, bizarros e, muitas vezes, transitórios, muito embora seu quadro clínico seja frequentemente modificado, dissimulado e adequado aos valores culturais. A Histeria clássica e típica é representada por perturbações sensoriais, como a cegueira, surdez, afonia, dores ou anestesias localizadas, enxaquecas, contraturas musculares e alterações motoras, como por exemplo dificuldades para andar, paralisias variadas, etc.
A Histeria, em suas variadíssimas formas de expressão, pode se manifestar através de Transtornos Histéricos da Personalidade e através também do Transtorno Conversivo, Dissociativo, Hipocondria, etc.
De modo geral as classificações internacionais de doenças mentais consideram incluídos nos Transtornos Histéricos ou Histriônicos os seguintes quadros: Amnésia Psicogênica, Fuga Psicogênica, Personalidade Múltipla, Despersonalização, Síndrome de Ganser, Transtorno de Somatização ou Somatoforme, Transtorno Conversivo, Transtorno Doloroso, Transtorno Dismórfico e Personalidade Histriônica.
Um dado muito curioso no quadro clínico da histeria é o papel extremamente importante que a cultura tem no aparecimento e na forma dos sintomas. O histérico, por ser muito sugestionável, “idealiza” sintomas de acordo com aquilo que ele próprio representa como verdadeiro dentro de si. Isso significa que a doença é intencional e involuntária ao mesmo tempo; existe algum planejamento (inconsciente) para os sintomas, mas a pessoa não consegue libertar-se deles voluntariamente.
Uma característica quase universal do paciente histérico é sua dificuldade e relutância em reconhecer a participação emocional no processo de seu adoecimento. E não é apenas o paciente a negar a origem emocional de seu quadro, também seus entes queridos muitas vezes acham não ser possível acontecer isso com “minha mãe”, por exemplo. A tendência natural das pessoas, assim como ocorre com uma parte expressiva dos médicos clínicos, é localizar a queixa ou sintoma fortemente atrelado ao corpo.
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Critérios diagnósticos do DSM-5 para transtorno da personalidade histriônica
Um padrão difuso de emocionalidade e busca de atenção em excesso que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
- Desconforto em situações em que não é o centro das atenções.
- A interação com os outros é frequentemente caracterizada por comportamento sexualmente sedutor inadequado ou provocativo.
- Exibe mudanças rápidas e expressão superficial das emoções.
- Usa reiteradamente a aparência física para atrair a atenção para si.
- Tem um estilo de discurso que é excessivamente impressionista e carente de detalhes.
- Mostra autodramatização, teatralidade e expressão exagerada das emoções.
- É sugestionável (i.e., facilmente influenciado pelos outros ou pelas circunstâncias).
- Considera as relações pessoais mais íntimas do que na realidade são.
Epidemiologia
Dados limitados de estudos com a população em geral sugerem uma prevalência do transtorno da personalidade histriônica de cerca de 1 a 3%. Índices em torno de 10 a 15% foram relatados em instituições de saúde ambulatoriais e de internação quando se usa uma avaliação estruturada.
O transtorno é diagnosticado com maior frequência em mulheres do que em homens. Alguns estudos revelaram uma associação com transtorno de sintomas somáticos e transtornos por uso de álcool.
Com a idade, pessoas com transtorno da personalidade histriônica mostram menos sintomas, mas como não têm a energia de anos anteriores, a diferença na quantidade de sintomas pode ser mais aparente do que real. Indivíduos com esse transtorno buscam sensações e podem ter problemas com abuso de substâncias.
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Dependência Emocional e Centro das Atenções
Observa-se em algumas pessoas histéricas uma acentuada dependência emocional de outras pessoas íntimas, seja do(a) companheiro(a), dos filhos ou dos pais. Por causa dessa característica a pessoa histérica condiciona seus sintomas, crises e queixas ao estado da pessoa de quem dependem emocionalmente.
Percebendo que existem riscos da pessoa de quem dependem envolver-se com outras preocupações que não a pessoa do histérico, essa pode entrar em crise. É o que acontece com muitas mães histéricas ao perceberem que não estão sendo os alvos principais de atenção dos filhos, quando esses planejam sair de casa, casar-se, viajar, etc. Acontece também quando percebem que o(a) esposo(a) não tem-lhes dado a atenção pleiteada.
Nota-se também essa característica de dependência das pessoas histéricas em relação aos outros, quando elas parecem despojar-se de qualquer pensamento ou decisão pessoal. O discurso dessas pessoas dá-nos a impressão que elas são marionetes nas mãos dos demais (quando na realidade é exatamente o contrário); … – eles acharam que eu deveria procurar um médico…. eles me levaram ao pronto socorro… eles me acharam doentes… Sempre são “eles” quem tomam decisões, parecendo que o histérico está imune e à margem de seu destino e de suas decisões.
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Intencional e involuntário ao mesmo tempo
Nos serviços de saúde os histéricos tendem a se tornar dependentes de psicofármacos e analgésicos, bem como responderem parcialmente às abordagens psicoterápicas usuais.
Parece que quando o paciente sente que pode, de fato, melhorar, ele insiste em abandonar o tratamento sob qualquer pretexto para manter presentes seu absolutamente “indesejável sofrimento”.
Essa característica de relutância em saberem-se emocionalmente adoecidos faz com que muitos profissionais da saúde os considerem inabordáveis. Normalmente os pacientes sentem o encaminhamento para a saúde mental como uma desistência por parte dos médicos clínicos, como se a equipe não acreditasse na veracidade de suas queixas e lhes dificultassem a permanência no sistema de saúde.
Em situações onde o relacionamento médico-paciente se complica, normalmente devido ao fato dos histéricos não aceitarem que o médico associe suas queixas físicas a algum fator emocional, existe uma história do médico ter desvalorizado a queixa do paciente com alegações subliminarmente pejorativas … “o senhor não tem nada”, … “procure relaxar, tirar essas coisas da cabeça”, … “procure um psiquiatra”, e coisas assim.
Muitas vezes, diante da constatação clínica de que esses pacientes não têm nada medicamente palpável, o encaminhamento para a saúde mental funciona como uma espécie de vingança do clínico contra o corruptor da ordem médica e de seu conhecimento.
Esse encaminhamento é como se o profissional se libertasse do sentimento desagradável de impotência despertado pelo paciente. Na prática clínica estes pacientes são encaminhados aos ambulatórios de saúde mental sob o diagnóstico de poliqueixosos, somatizadores crônicos, portadores de queixas múltiplas ou doentes psicossomáticos.
Um dos possíveis sintomas responsável pela antipatia que eles causam nos médicos e em funcionários da saúde, e que pode acompanhar alguns pacientes histéricos, notadamente conversivos e dissociativos, é a Mitomania.
Trata-se de ficções criadas pelos histéricos, muitas vezes facilmente percebidas pelos outros, nas quais eles próprios podem acreditar.
Ainda dentro das características dos histéricos que contribuem para a reserva com que são recebidos nos serviços de saúde, está a sensação que eles transmitem de perturbarem a ordem dos serviços. Não é incomum que façam complôs com outros enfermos, que promovam intrigas e semeiem discórdia entre o pessoal do serviço de saúde.
De fato, a personalidade histérica ameaça, provoca, mente e frustra as expectativas dos médicos, do cônjuge, do amante, dos parentes, etc.
A dificuldade de classificação médica desses casos começou desde que o diagnóstico de neurose histérica, onde se inclui a maioria desses pacientes, ter sido desmembrado pelas classificações internacionais em vários subtipos. Desde então, ainda não se obteve uma uniformidade quanto á sua classificação.
Do ponto de vista do politicamente correto, as classificações representaram um avanço no sentido de agrupar os pacientes com queixas múltiplas e difusas em uma outra alternativa classificatória; os Transtornos de Somatização.
Com esse nome, as pessoas, antes tidas histéricas somáticas, puderam ser também consideradas à luz de alterações afetivas, além das comportamentais.
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Conversão, Dissociação, Somatização, e outros nomes complicados
Há, como sempre houve, uma grande dificuldade de nomenclatura e classificação dos quadros onde o componente histérico é evidente. Para facilitar, vamos considerar didaticamente essas situações todas como fazendo parte dos Quadros do Espectro Histérico.
Tanto os Transtornos Somatoformes, quanto os fenômenos Dissociativos e Conversivos, podem ser considerados transtornos psicorreativos, ou seja, aparecem sempre em resposta ou reação a algum evento de vida, a alguma emoção. Trata-se de uma resposta orgânica a uma vivência traumática. Essa classificação não deve ser aplicada aos casos de transtornos psicossomáticos, como veremos adiante.
De modo geral, o Transtorno Somatiforme (Somatomorfo ou Somatoforme) se caracteriza por um salto do psíquico para o orgânico, com predominância de queixas relacionadas aos órgãos e sistemas, como por exemplo, queixas cardiovasculares, digestivas, respiratórias, etc.
Na Conversão existe igualmente um salto do psíquico para o orgânico, porém, com repercussão no “sistema de comunicação” da pessoa com o mundo, ou seja, em sua mímica, seus cinco sentidos, sua mobilidade e coordenação motora. Os problemas de Somatização normalmente envolvem a clínica médica devido ao comprometimento dos diversos órgãos internos, enquanto os Transtornos Conversivos guardam uma grande semelhança com os problemas neurológicos.
Assim sendo, na Conversão os sintomas aparecem sob a forma de perda da função de um ou de vários atributos necessários à vida de relação. Isso significa que a musculatura estriada e os órgãos sensoriais são afetados, podendo surgir paralisias, anestesias, afonias, cegueira, crises convulsiformes, contraturas, desmaios, etc.
Nos distúrbios de Dissociação há, da mesma forma, um salto do psíquico, porém, não para o orgânico. Há um salto do psíquico para o próprio psíquico. Aqui são afetadas a consciência e integração da pessoa com a realidade. A Dissociação é representada pelos fenômenos onde o indivíduo fica, repentinamente, dissociado dos estímulos internos e externos.
Todos esses sintomas psicorreativos são reversíveis e não obedecem à realidade orgânica ou à fisiologia médica conhecida. Eles obedecem sim, à representação emocional que o sujeito tem de seus conflitos, de seu corpo e de seu funcionamento. Através dessa representação sintomática nada fisiológica podemos observar uma perda total da visão sem que o reflexo foto-motor se encontre alterado, ou uma lombalgia com exames neurológicos normais, tonturas com exames otoneurológicos normais e assim por diante.
Vale acrescentar que nenhum desses sintomas tem algo a ver com a simulação, tratando-se, pois, da comunicação corporal de um conflito ou mobilização emocional. É a expressão de uma necessidade psicológica onde os sintomas não são voluntariamente produzidos e não podem ser explicados, após investigação apropriada, por qualquer mecanismo clínico conhecido.
É muito importante fazer uma boa distinção entre sintomas somatiformes e conversivos com os sintomas psicossomáticos, embora todas essas manifestações possam ocorrer em um mesmo paciente. Na Conversão e Somatização, a representação da realidade penosa vivenciada, desagradável ou traumática é reprimida para o inconsciente e sua energia psíquica é deslocada para alguma zona do corpo, convertendo-se em sintoma.
Isso pode ser o que acontece, por exemplo, quando uma paciente apresenta queixa ginecológica vaga e incongruente, após ter participado de alguma prática sexual com o namorado em desacordo com seus valores morais. Nesses casos não existem lesões orgânicas, embora sempre exista a queixa do sofrimento. Tais queixas conversivas ou alterações funcionais independem da anatomia e fisiologia reais do organismo.
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Classificação mais recente
A recente classificação do DSM-5 separou o antigo Transtorno Somatiforme em Transtornos Dissociativos, que engloba a Dissociação e Despersonalização e Transtornos de Sintomas Somáticos e Transtornos Relacionados. Neste último estariam incluídos os seguintes quadros
Transtornos de Sintomas Somáticos e Transtornos Relacionados
1. – Transtorno de Sintomas Somáticos
2. – Transtorno de Ansiedade de Doença
3. – Transtorno Conversivo
4. – Transtorno Factício
Transtornos Dissociativos
1. – Transtorno Dissociativo de Identidade
2. – Transtorno de despersonalização
3. – Amnésia Dissociativa
Há estudos mostrando que 75% das pessoas adultas e sadias sofrem algum tipo de dor ou de mal estar num prazo de uma semana. Isso quer dizer que, em condições normais, o ser humano costuma apresentar alguma queixa sobre si mesmo e isso não se constitui em nenhum transtorno psiquiátrico.
Deve-se pensar em um diagnóstico de Somatização, apenas quando a pessoa que se queixa acredita estar sofrendo de um problema orgânico e busca diagnóstico e tratamento médico persistentemente. Nesses casos parece haver uma relutância do paciente em aceitar as seguidas negativas dos médicos quanto a possibilidade de não haver nenhuma doença física.
A chamada Doença Psicossomática, não está classificada com esse nome. O conhecimento do conceito se justifica plenamente. Na Doença Psicossomática existe alteração orgânica confirmada por exames clínicos de fato, embora tais alterações tenham sido desencadeadas, determinadas ou agravadas por razões emocionais. Na Doença Psicossomática o Sistema Nervoso Autônomo (SNA) é o mais mobilizado.
Alguns autores aceitam a ideia de que a Doença Psicossomática acontece quando há prejuízo da manifestação afetiva típica, ou seja, quando há alguma dificuldade para a pessoa reconhecer e verbalizar sentimentos e emoções (alexitimia).
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| TERMO | SIGNIFICADO – didaticamente |
| Somatiforme, Somatoforme Somatomorfo | Toda patologia psíquica que se faz representar no orgânico através de sintomas compatíveis ou não com a patologia clínica, com a anatomia ou com a fisiologia. |
| Somatização | Quando a parte física envolvida diz respeito aos órgãos e sistemas (coração, muscular, respiratório, genital…) |
| Conversão | Quando a parte física envolvida diz respeito à comunicação corporal da pessoa (cinco sentidos, musculatura, coordenação…) |
| Dissociação | Quando a parte envolvida diz respeito ao próprio psiquismo (confusão mental, delírios, desorientação…) |
| Psicossomática | Doenças determinadas, agravadas ou desencadeadas por razões emocionais com alterações orgânicas constatáveis (asma, hipertensão, dermatites, diabetes…) |
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O Lucro emocional
O fenômeno do benefício emocional, primário e secundário, observado em todas as neuroses é particularmente notável na histeria. Portanto o meio cultural mais exuberantemente impregnado de superstições, crenças mágicas, possessões e demônios, pecados, castigos e toda sorte de elementos sobrenaturais irá influenciar enormemente na proliferação dos sintomas da histeria.
Curiosamente, atestando que não é a natureza emocional do ser humano que depende da cultura, mas sim sua forma de manifestação e sintomatologia, à medida que aumenta o nível cultural, a crítica social e a resistência à sugestão e às influências, embora diminuam os casos de histeria, os distúrbios psicossomáticos aumentam.
Na histeria, sempre que o sintoma servir para o alívio da ansiedade, há um mecanismo ao qual chamamos de Lucro Emocional Primário. Diante de um conflito, normalmente proporcionado pela discrepância entre aquilo que o histérico quer fazer com aquilo que ele deve fazer, ou ainda, com aquilo que ele consegue fazer ou com a situação que está acontecendo, o sintoma histérico aparece para proporcionar algum alívio.
Uma adolescente conversiva, por exemplo, diante de uma situação vivencial potencialmente ansiosa, como pode ser o caso de uma briga entre seus pais, recorre à uma síncope conversiva (desmaio). Com isso, certamente estará se afastando da situação traumática e se protegendo da ansiedade provocada pela briga. Também um soldado com Transtorno Conversivo, diante da ansiedade produzida pelo conflito entre o medo do combate e a vergonha da fuga, poderá apresentar uma paralisia ou qualquer outra limitação neuromuscular; sendo um deficiente físico, não terá que experimentar a ansiedade de saber-se um covarde já que, infelizmente, a natureza impediu sua participação no combate através de uma doença limitante de sua mobilidade.
Em outro mecanismo, a pessoa histérica obtém um Lucro Emocional Secundário, ou seja, conquista um suporte de aprovação, complacência ou compaixão do ambiente para com sua eventual falha ou para a não realização da atividade que lhe é avessa. A mesma adolescente que manifestou uma síncope ao presenciar a briga de seus pais, citada no exemplo anterior, despertará sentimentos de remorso nas pessoas responsáveis pela sua crise, juntamente com uma compaixão pelo seu estado deplorável e, inevitavelmente, receberá uma boa dose de carinho em seguida.
Síndrome de Ganser
A Síndrome de Ganser pode ser considerada a apoteose das histerias. Nesse caso, se fosse nominalmente possível, o termo mais correto seria Loucura Histérica. Trata-se de um Transtorno Dissociativo que se manifesta por uma produção voluntária de sintomatologia psiquiátrica muito severa, exuberante e inusitada. No exame desses pacientes podemos perceber respostas incoerentes e discurso despropositado, cujo objetivo é convencer solidamente o observador de que o paciente, de fato, está louco.
Perguntando-se à essas pessoas quanto é dois mais um, costumam responder quatro, ou a cor de uma parede verde ele diz ser preta. São elementos da realidade intelectual e sensoperceptiva que não se alteram em nenhuma espécie de loucura. Caso esse paciente estivesse desorientado de fato, diria não sei para as duas perguntas.
A Síndrome de Ganser pode fazer parte de um quadro dissociativo, juntamente com os demais sintomas histéricos. Há aqui, evidentemente, uma perturbação nas funções habitualmente integradas da consciência, memória, identidade ou percepção do ambiente.
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Transtorno Dissociativo
O Transtorno Dissociativo se caracteriza, principalmente, por uma perturbação das funções integrativas da identidade, memória e consciência devido a fatores psicorreativos, normalmente de forma súbita e transitória. De origem psicorreativa significa um quadro que aparece como reação à alguma vivência.
Semelhante ao quadro de Conversão, onde há um salto das emoções para o orgânico ou físico, na forma de sintomas que afetam órgãos e sistemas corpóreos, na Dissociação também há um salto, entretanto, trata-se de um salto do psíquico para o próprio psíquico. É como se fosse um enlouquecer psicológico.
Anteriormente tal transtorno era denominado de Neurose Histérica do Tipo Dissociativo. A Amnésia Psicogênica é uma das apresentações desta neurose, assim como a Fuga Psicogênica, o Distúrbio de Personalidade Múltipla e o Distúrbio de Despersonalização.
Neste distúrbio ao invés do arremesso das emoções para o orgânico, elas são refletidas no próprio psiquismo através de uma ruptura efervescente com a realidade. Conceitualmente, como os afetos podem se traduzir por sintomas em praticamente todos órgãos e sistemas, no caso em pauta o sistema afetado é o próprio sistema psíquico. Ao invés de se considerar os cinco subtipos de Dissociação como se fossem doenças próprias, pela psicopatologia esses subtipos poderiam muito bem ser tidos como sintomas diferentes de uma mesma doença.
Amnésia Psicogênica ou Dissociativa
Define-se Amnésia Psicogênica ou Dissociativa como sendo uma súbita incapacidade para lembrar informações pessoais importantes e anteriormente armazenadas na memória incompatível com um esquecimento normal.
Trata-se de algo muito mais profundo que um esquecimento simples e, para se dar esse diagnóstico, o lapso de memória deve ocorrer na ausência de outro transtorno cerebral concomitante, como por exemplo, traumatismos cranianos, estados pós-convulsivos, etc.
Evidentemente não podemos afastar a possibilidade deste sintoma tratar-se de uma exacerbação patológica do Mecanismo de Defesa denominado Negação. Na Amnésia Psicogênica há angústia patológica suficiente para produzir o Transtorno Dissociativo sob a forma de esquecimento (lacunar) daquilo que “precisa” ser esquecido. De fato, pode ser o próprio Mecanismo de Defesa (Negação) exibido de maneira patológica.
Na prática a Amnésia Psicogênica pode seguir-se aos acidentes catastróficos, como por exemplo a guerra, acidentes aéreos, etc., ou a fatos vivenciais traumáticos e/ou moralmente muito condenáveis. Há uma incapacidade de recordar informações pessoais importantes, em geral de natureza traumática ou estressante, demasiadamente extensa e delimitada para ser explicada pelo esquecimento normal
Nesse transtorno o prejuízo da memória pode ser de natureza reversível. Normalmente a amnésia tem início súbito e o paciente tem boa noção de que perdeu parte de sua memória, isso quando não há outro comprometimento da consciência superposto. A Amnésia Histérica se apresenta como uma lacuna bem delimitada no tempo, normalmente referida como acontecendo a partir de tal momento e durando até tal instante.
Algumas pessoas com esse tipo de histeria podem ter amnésia para episódios, por exemplo, de automutilação, de ataques violentos ou de tentativas de suicídio. Outras vezes a amnésia se apresenta de modo bastante súbito em tempos de guerra ou em resposta a um desastre natural.
Quando a amnésia é bem definida e localizada no tempo, a pessoa não consegue recordar eventos que ocorreram durante um período limitado de tempo, em geral durante as primeiras horas (de 2 a 36, em média) após um evento perturbador. Isso é o que pode acontecer, por exemplo, com sobreviventes de sérios acidentes automobilísticos, principalmente quando houver perda de algum membro da família.
Pode haver ainda, uma espécie de amnésia seletiva, quando então a pessoa consegue recordar alguns, mas não todos, eventos durante um período limitado de tempo. É o que pode acontecer, por exemplo, com um veterano de guerra capaz de recordar apenas algumas partes de uma série de experiências de um episódio de combate violento.
Há ainda três outros tipos de amnésia, menos comuns que as duas anteriores; a generalizada, contínua e a sistematizada. Na amnésia generalizada, o fracasso em recordar abrange toda a vida da pessoa. Os indivíduos com este raro transtorno em geral se apresentam à polícia, às salas de emergência ou aos serviços de psiquiatria de hospitais gerais.
A amnésia contínua é definida como uma incapacidade de recordar eventos subsequentes a um momento específico (inclusive) até o presente. Finalmente, a amnésia sistematizada representa a perda de memória para certas categorias de informações, tais como todas as recordações envolvendo a própria família ou uma determinada pessoa. Os indivíduos que exibem esses últimos três tipos de Amnésia Dissociativa ou Psicogênica podem por fim receber um diagnóstico de uma forma mais complexa de Transtorno Dissociativo, como por exemplo, o Transtorno Dissociativo de Identidade.
Além dos sintomas relacionados à memória, na Amnésia Dissociativa podem existir também sintomas depressivos, despersonalização, estados de transe, anestesias e regressão etária espontânea (veja Transe e Possessão). É uma condição muito propícia às encenações das vidas passadas.
Outros problemas que ocasionalmente acompanham este transtorno incluem disfunção sexual, prejuízo no trabalho ou nos relacionamentos interpessoais, automutilação, impulsos agressivos, impulsos e atos suicidas. Os indivíduos com Amnésia Dissociativa também podem ter sintomas que satisfazem os critérios para Transtorno Conversivo, Transtorno do Humor ou Transtorno da Personalidade.
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Fuga Psicogênica
Neste tipo de alteração o distúrbio predominante consiste num afastamento súbito e inesperado de casa ou do local de trabalho e a incapacidade de se recordar de seu passado, portanto, é um sintoma superposto à Amnésia Psicogênica.
Há, na Fuga Dissociativa ou Psicogênica, essencialmente, um desejo incontido de se afastar de experiências emocionalmente dolorosas mas, durante o período em que o paciente está foragido, pode se comportar de modo aparentemente normal ao julgamento dos outros. O principal diagnóstico diferencial para a Fuga Psicogênica é o comportamento do Estado Crepuscular, que pode acontecer na epilepsia do lobo temporal.
Normalmente a Fuga Dissociativa é acompanhada por confusão acerca da identidade pessoal ou mesmo adoção de uma nova identidade. Essa “viagem” pode variar desde breves afastamentos, por períodos relativamente curtos de horas ou poucos dias, até roteiros complexos, geralmente discretos, por períodos mais longos de semanas ou meses.
Há relatos de casos onde pessoas com Fuga Dissociativa cruzam fronteiras e viajam milhares de quilômetros. Durante uma fuga, os indivíduos em geral parecem não ter psicopatologia e não despertam atenções. Em algum momento o indivíduo é levado ao atendimento médico, geralmente por causa de amnésia para eventos recentes, estado confusional ou falta de consciência da identidade pessoal. Retornando ao estado pré-fuga, a pessoa pode não recordar o que ocorreu durante a fuga.
A maioria das fugas não envolve a formação de uma nova identidade mas, quando isso ocorre, a nova identidade assumida durante a fuga é caracterizada por traços mais gregários e desinibidos do que aqueles que caracterizavam a identidade anterior.
A pessoa com esse quadro pode assumir um novo nome, uma nova residência e envolver-se em atividades sociais complexas e bem integradas, que não sugerem a presença de um transtorno mental. Juntamente com o quadro de Fuga Dissociativa pode haver sintomas de Depressão, Disforia, tristeza, culpa, Estresse, conflitos, impulsos suicidas e agressivos.
Transtorno de Personalidade Múltipla
O Transtornos de Personalidade Múltipla ou Transtorno Dissociativo de Identidade é outro sintoma que também pode estar presente no Transtorno Dissociativo. Alguns autores consideram a Personalidade Múltipla mais freqüente que se imaginava antes, principalmente em adolescentes do sexo feminino.
Esse quadro se caracteriza pela existência de duas ou mais personalidades distintas e separadas numa mesma pessoa, e cada uma delas determinando comportamentos, atitudes e sentimentos próprios.
Quando o paciente manifesta uma determinada personalidade, há amnésia em relação à outra. A transição de uma personalidade para outra é, frequentemente, súbita e dramática. As personalidades assumidas podem representar identidades criadas subjetivamente e que atendem anseios subterrâneos do indivíduo, bem como entidades sobrenaturais e possessivas.
Normalmente o Transtorno Dissociativo de Identidade, ou de Personalidade Múltipla, reflete um fracasso psíquico em integrar vários aspectos da identidade, memória e consciência. Cada estado de personalidade pode ser vivenciado como se possuísse uma história pessoal distinta e própria, autoimagem e identidade próprias, inclusive com nomes diferentes.
Nos casos de Personalidade Múltipla existe em geral uma identidade primária, portadora do nome correto do indivíduo. Com freqüência essa identidade costuma ser passiva, dependente, culpada e depressiva.
As identidades alternativas, ao contrário, têm nomes e características que contrastam com a identidade primária, como por exemplo, hostilidade, participação ativa e controle dos outros, etc. Outras identidades particulares podem emergir quando a pessoa se vê em circunstâncias específicas e altamente exigentes em termos emocionais.
As pessoas com este transtorno experimentam frequentes falhas de memória para a história pessoal, tanto remota quanto recente. As evidências desses episódios de amnésia podem ser reveladas por relatos de outras pessoas que testemunharam o comportamento negado pelo paciente, como por exemplo, compras realizadas e não recordadas pela pessoa.
As transições entre identidades frequentemente são ativadas pela tensão emocional e estresse, e o tempo necessário para a mudança de uma para outra identidade é uma questão de segundos. O número de identidades relatadas varia de 2 a mais de 100. Metade dos casos relatados inclui indivíduos com 10 ou menos identidades.
Os indivíduos com Transtorno Dissociativo de Identidade frequentemente relatam a experiência de severo abuso físico e sexual, especialmente durante a infância. Kaplan refere estudos que apontam uma incidência em 80% de em vítimas de abusos sexuais na infância em pacientes com Transtornos de Personalidade Múltipla, e 25% dos casos com esse quadro apresenta epilepsia concomitante.
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Sugestionabilidade e Teatralidade
Os histéricos, de um modo geral, são extremamente sugestionáveis, demonstrando com isso seu clássico infantilismo e falta de maturidade da Personalidade. Eles têm os afetos e as relações interpessoais pueris, com predomínio da vida em fantasia como tentativa de negar uma realidade frustrante e penosa.
No campo terapêutico, essa característica pode ser benéfica, já que esses pacientes se tornam dependentes de seu médico ou terapeuta e sujeitos a verdadeiras curas milagrosas que ocorrem por pura sugestão. O lado ruim, é que podem sentir todos efeitos colaterais dos medicamentos, complicando a adesão ao tratamento.
A marcante teatralidade e sugestionabilidade dos histéricos, juntamente com a divulgação freqüente feita pela literatura e pelo cinema sobre temas médicos, fazem com que a medicina ofereça sempre um valioso suporte alternativo para os fracassos, angústias, carências e fantasias da histeria.
A teatralidade é muito marcante, fazendo com que esses pacientes estejam sempre ensaiando e interpretando papéis que acredita adequados à si próprios. Por mais que lhe sejam dispensados carinhos a atenções, estes nunca são suficientes. Insistentemente as pessoas histéricas estão a reclamar que ninguém as entende.
A indiferença aos Sintomas
“La belle indiference” é o nome que se dá quando o paciente não demonstra preocupação ou indignação com o que parece ser um prejuízo maior, ou seja, com sua doença. Nessa indiferença o histérico pode relatar, tranquilamente, que está cego. A intencionalidade do histérico com essa indiferença sobre seu estado é no sentido de, sendo vítima, aceitar placidamente esse destino cruel.
O paciente se comporta, às vezes, como se falasse dos sintomas de outra pessoa. Após queixar-se deles com veemência, passa a abordar outros acontecimentos de sua vida atual ou passada como se tivesse esquecido o início da conversa e de seu sintoma principal. Curioso é que quanto mais o médico se desvia dos sintomas físicos mais a pessoa histérica o acompanhará a conversa, praticamente “esquecendo” dos sintomas. Ao contrário, quando o médico volta a abordar os sintomas observa-se um agravamento dos mesmos, como se ele lembrasse a que veio para a consulta.
A “belle indiference” constitui uma fragrante dissociação entre a reação emocional esperada e o sintoma apresentado pelo histérico. Um dos propósitos desse sintoma na histeria é fazer com que a pessoa assuma o papel de vitima indefesa diante da situação, provocando sentimentos de dó, pena e complacência dos outros. De fato, um dos males viciosos da histeria é o fato da pessoa ir incorporando este sentimento de fragilidade interior, o qual fará com que vá se sentindo cada vez mais fraca e incapaz.
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Histeria e Depressão
A associação dos quadros histéricos com a Depressão é cada vez mais contundente. A Depressão é um dos diagnósticos psiquiátricos mais comumente associados à histeria nas últimas pesquisas. Estima-se em que seja em torno de 38% o número de pacientes histéricos do tipo conversivo que sofrem de Depressão (Marjama J, Troster AI, Koller WC, Psychogenic Movement Disorders. Neurologic Clinics 13:283-297,1995).
Esta relação é ainda maior quando o transtorno histérico é do tipo somatização. Chega em torno de 90% o número de pacientes com esse quadro que desenvolverão um episódio de Depressão Maior ao longo da vida (Ford Blair, Treatment of psychogenic movement disorders, Columbia College of Physicians, Center for Parkinson´s disease and movement disorders, New York, NY).
Para entender melhor como ocorre a concordância entre depressão e histeria, vamos considerar o seguinte: os quadros do espectro histérico (conversão, dissociação, somatização, etc) podem ser todos considerados como tendo origem reativa, ou seja, aparecem como uma reação a eventos, sentimentos e emoções. Mas, para se manifestar, a histeria necessita previamente de um marcante traço histriônico de personalidade. Resumindo, vamos dizer que a química para a histeria seria um traço histriônico de personalidade, juntamente com uma reação emocional exuberante à alguma vivência.
Isso significa que não basta o traço histriônico para fazer aparecer o quadro histérico, se não houver uma reação vivencial exuberante, se não houver uma vivência emocional exageradamente significativa (para a pessoa).
Ora, sabendo que as pessoas com tonalidade afetiva depressiva sentem os estímulos aversivos, as dificuldades existenciais e os conflitos com muito mais intensidade, podemos supor que se essas pessoas estão sujeitas a reagirem à vida, de um modo geral, com muito mais sentimentos.
Juntando-se agora, a extrema sensibilidade vivencial das pessoas com tonalidade afetiva depressiva e a eloqüência de reações das pessoas histriônicas, podemos supor que os histéricos estão assim devido a uma reação vivencial exagerada aos estímulos aversivos, às dificuldades existenciais e conflitos
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Transtorno de Despersonalização e Desrealização
Muito semelhante à Personalidade Múltipla é a forma de histeria denominada Despersonalização, caracterizada por alteração persistente ou recorrente na percepção de si mesmo, como a experiência de sentir-se separado do próprio corpo, de agir mecanicamente ou de estar num sonho.
Ao invés de sentir-se “possuído” por uma outra personalidade há aqui uma sensação de irrealidade para com o próprio corpo. Entre as causas orgânicas que mais apresentam o sintoma da Despersonalização está a Epilepsia, a qual deve ser prontamente distinguida do Transtorno Dissociativo. Normalmente a Despersonalização é acompanhada de grande sensação de ansiedade.
As características essenciais do Transtorno de Despersonalização consistem de episódios persistentes ou recorrentes de sensação de distanciamento ou estranhamento de si próprio. A pessoa pode se sentir como um autômato ou como se estivesse num sonho ou filme.
Pode haver uma sensação de ser um observador externo de si próprio, dos próprios processos mentais, do próprio corpo ou de partes do próprio corpo. Vários tipos de anestesia sensorial, falta de resposta afetiva e uma sensação de não ter o controle das próprias ações, incluindo a fala, frequentemente estão presentes.
Pacientes com Transtorno de Despersonalização mantêm um bom juízo de realidade, ou seja, têm consciência de que isto é apenas uma sensação e de não ser realmente um autômato.
A Despersonalização costuma ser uma experiência comum na psiquiatria, devendo-se fazer este diagnóstico apenas se os sintomas forem suficientemente severos para causar sofrimento acentuado ou prejuízo no funcionamento.
Uma vez que o sintoma despersonalização é um fenômeno associado a muitos outros transtornos emocionais e não apenas à histeria, o diagnóstico de Transtorno de Despersonalização não deve ser considerado se houver qualquer outro transtorno mental, como por exemplo, Esquizofrenia, Transtorno de Pânico, Transtorno de Estresse Agudo ou outro estado não histérico.
As pessoas com despersonalização mas que não sejam histéricas, frequentemente podem ter dificuldade em descrever seus sintomas, bem como temer e recear que essas sensações possam ser interpretadas como sinais de loucura.
A Desrealização também pode estar presente, sendo vivenciada como um sentimento de que o mundo externo é estranho ou irreal. A pessoa com desrealização pode perceber também uma alteração insólita no tamanho ou forma dos objetos, percebendo-os maiores do que são (macropsia) ou menores (micropsia), assim como podem parecer estranhas ou mecânicas as pessoas à sua volta.
Tanto a Despersonalização quanto a Desrealização podem estar associadas à quadros de intensa ansiedade, à episódios depressivos, principalmente do tipo Grave (ou Maior) e à Transtornos Relacionados ao Uso de Substâncias. Também é comum encontrar nesses pacientes quadros de ruminação obsessiva de ideias, preocupações somáticas exageradas e Hipocondria. Os sintomas de Despersonalização e a Desrealização são muitíssimo frequentes durante os Ataques de Pânico.
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Para referir:
Ballone GJ – Transtornos do Espectro Histérico – in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.net/, revisto em 2021.
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