Psicose na adolescência

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Na adolescência, mais que em qualquer outro período da vida, deve-se dedicar muito para avaliar diagnósticos psiquiátricos. Esta é a idade preferida para o início desse transtorno psicóticos.

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A adolescência é um período de profundas mudanças internas e externas do organismo de forma global, física e mentalmente. É também uma idade favorável para a eclosão da maioria dos transtornos emocionais. Entre os transtornos emocionais da adolescência o mais temido é a psicose, tanto por sua gravidade como pelo impacto que produz no entorno do paciente. O prognóstico da psicose dependerá, entre outras coisas, da rapidez do tratamento.

A esquizofrenia de início precoce compreende essa psicose com início na infância e com início na adolescência. O transtorno com início na infância felizmente é uma forma muito rara e bastante grave da doença. As classificações atuais reconhecem essa psicose de início precoce como um transtorno progressivo do neurodesen- volvimento.

A doença com início na infância é caracterizado por um curso mais crônico, com consequências sociais e cognitivas graves e sintomas negativos predominantes em comparação com a esquizofrenia de início adulto. O início na infância é definido pelo surgimento dos sintomas psicóticos antes dos 13 anos, possivelmente representando um sub- grupo de pacientes com etiologia hereditária, e evidências de anormalidades generalizadas das estruturas cerebrais, incluindo o córtex cerebral, a matéria branca, o hipocampo e o cerebelo.

A esquizofrenia de início precoce é definida como uma psicopse com início antes dos 18 anos, incluindo a doença com início na infância e na adolescência. Ela é associada a curso clínico grave, baixo funcio- namento psicossocial e gravidade aumentada da anormalidade do cérebro. Apesar do curso mais grave, evidências atuais sustentam a eficácia de intervenções psicossociais e farmacológicas no manejo da esquizofrenia com início na infância e, particularmente, com início na adolescência.

Na adolescência, mais que em qualquer outro período da vida, deve-se esforçar, sobremaneira, para estabelecer diagnósticos e prognósticos, com especial zelo para a Esquizofrenia. Esta é a idade preferida para o início desse transtorno psicótico. Ainda assim, não se deve deixar de considerar os Transtornos do Humor, também comuns nesta faixa etária e com características bastante enganosas.

A Classificação Francesa dos Transtornos Mentais da Criança e do Adolescente (CFTMEA), considera separadamente o Transtorno Psicótico da Criança e do Adolescente, ao contrário das classificações internacionais (CID.10 e DSM-5) que não têm uma categoria específica para esse grupo de transtornos que podem ocorrer na infância e adolescência.

A classificação francesa considera que, devido ao fato dos sintomas psicóticos que aparecem na infância e na adolescência comportarem características específicas e diferentes dos mesmos quadros em adultos, justificaria uma consideração e uma classificação em separado.

Uma das principais preocupações dos psiquiatras de crianças e adolescentes é, sem dúvida, a psicose. O máximo cuidado com o diagnóstico se justifica, primeiro, evidentemente, na importância do tratamento precoce para alívio do paciente e de seus familiares e, em segundo, devido ao risco de evolução incapacitante da doença, cujo momento de maior perigo para sequelas invalidantes se situa nos dois primeiros anos da doença.

Além de tudo, considerando a grande especificidade dos medicamentos psiquiátricos atuais, exigem-se bons conhecimentos sobre o quadro do Transtorno do Humor Grave com Sintomas Psicóticos e suas diferenças para com a Psicose Esquizofrênica, já que existem importantes diferenças de prognóstico e de tratamento entre essas duas patologias. Finalmente, todo esse cuidado é mais do que justo, considerando-se os efeitos danosos do diagnóstico e tratamento equivocados de algum transtorno psiquiátrico.

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Atualmente o DSM-5 trata do tema esquizofrenia sob a nova denominação de Espectro da Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos inclui esquizofrenia, outros transtornos psicóticos e oTranstorno da Personalidade Esquizotípica, entre outros transtornos psicóticos.

Esses transtornos são definidos por anormalidades em um ou mais dos cinco domínios a seguir: delírios, alucinações, pensamento (discurso) desorganizado, comportamento motor grosseiramente desorganizado ou anormal (incluindo catatonia) e sintomas negativos. Esses outros transtornos psicóticos estão citados mais adiante.

Em geral, segundo o próprio manual DSM-5, o diagnóstico de esquizofrenia inclui uma “fase ativa” da doença, consistindo em pelo menos um dos três sintomas a seguir: ilusões, alucinações ou discurso de- sorganizado, e por pelo menos um sintoma adicional. O sintoma adicional pode ser outro dos três já citados ou um dos dois sintomas a seguir: comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico, e/ou sintomas negativos. Sintomas negativos são aqueles que produzem apatia, expressão emocional empobrecida e indiferente e outros. Prejuízo social, acadêmico ou ocupacional deve estar presente para o diagnóstico.

Estimativas da hereditariedade para a esquizofrenia com início na infância chegaram até a 80%. Os mecanismos precisos de sua transmissão ainda não são bem compreendidos. Sabe-se que a esquizofrenia é até oito vezes mais prevalente entre parentes em primeiro grau de pessoas com esquizofrenia do que na população em geral. Estudos de adoção de pacientes com esquizofrenia com início na vida adulta demonstraram que esse transtorno ocorre entre parentes biológicos, e não entre os adotados.

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Sintomas Prodrômicos
Sintoma prodrômico ou pródromo, significa em medicina o sintoma que antecede uma doença, tal como o mal estar que antecede a gripe, ou a dor nos testículos que precede a cólica renal, etc. Até agora a maioria dos estudos sobre os pródromos da Psicose Esquizofrênica tem se referido mais aos sintomas que precedem as recaídas de um surto de Esquizofrenia já diagnosticada do que aos pródromos de um primeiro surto da psicose.

Antes do primeiro surto psicótico, ou seja, na fase prodrômica, as pessoas não costumam apresentar sintomas psicóticos evidentes, mas podem apresentar determinadas mudanças do comportamento, da afetividade e do pensamento. A esse evento prodrômico da Esquizofrenia Alonso Fernandez denomina de Broto. Não se trata de sintomas psicóticos, como dissemos, mas de algo bem mais atenuado, embora sugestivo.

A maioria dos sintomas e sinais observáveis no adolescente de risco corresponde aos traços daquilo que se considera Personalidade Esquizoide ou Paranoide (veja em Transtornos da Personalidade). Por se tratar de um período naturalmente rico em oscilações e instabilidades, a adolescência pode confundir o observador fazendo passar desapercebidos sintomas que podem ser manifestação prodrômica da psicose.

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Transtornos do Espectro da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos
Inclui-se nos Transtornos do Espectro da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos: um transtorno da personalidade denominado de Personalidade Esquizotípica; o Transtorno Delirante; o Transtorno Esquizofreniforme; o Transtorno Psicótico Breve e o Transtorno Psicótico induzido por drogas.

O transtorno da Personalidade Esquizotípica envolve um padrão de déficits sociais e interpessoais, incluindo capacidade reduzida para relações próximas, pouco ou nenhum envolvimento afetivo, distorções cognitivas e perceptivas e excentricidades comportamentais. Anormalidades de crenças e de pensamento podem estar presentes.

O transtorno da Personalidade Esquizotípica frequentemente tem início no começo da idade adulta, embora, em certos casos, o início ocorra já na infância e na adolescência.

Um outro quadro psicopatológico incluído nos Transtornos do Espectro da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos é o Transtorno Delirante. Este transtorno se caracteriza basicamente por delírios, mesmo que nenhum outro sintoma psicótico esteja presente. Como critério de diagnóstico o Transtorno Delirante deve durar no mínimo mais de um mês, mas geralmente persiste por anos.

A próxima anomalia psicótica dos Transtornos do Espectro da Esquizofrenia é o Transtorno Psicótico Breve. Se o Transtorno Delirante dura pelo menos um mês, no Transtorno Psicótico Breve os sintomas persistem só até um mês.

O Transtorno Esquizofreniforme, também incluído neste capítulo caracteriza-se por sintomas equivalentes à esquizofrenia, exceto pela duração, que deve ser de menos de 6 meses e pela ausência de declínio funcional. Se durar mais de 6 meses será diagnosticado de Esquizofrenia.

Finalmente há o transtorno psicótico induzido por substância ou medicamento, na qual os sintomas psicóticos são entendidos como consequência fisiológica de uma droga de abuso, um medicamento ou exposição a uma toxina, cessando seu efeito após a remoção do agente que a causou.

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Tendência Psicótica
De modo geral, as primeiras mudanças da pessoa podem ser imperceptíveis, assim como pode ser imperceptível também a transição gradual entre sintomas inespecíficos e não-psicóticos, para sintomas francamente psicóticos.

Na maioria dos pacientes, identificar o início de uma Esquizofrenia é uma questão bastante delicada, na medida em que as alterações podem representar apenas uma expressão quantitativa dos traços preexistentes na personalidade do adolescente.

Em tese, para facilitar a avaliação clínica, os elementos que representam apenas alguma variação de traços preexistentes da personalidade costumam ser egosintônicos, isto é, não destoam da aspiração natural e da satisfação da pessoa consigo mesma. Essa característica é importante, uma vez que, por ser egosintônica, não determina sofrimento ou não se constitui em algo mórbido.

Na prática, em alguns casos pode ser difícil a diferença entre as fases prodrômica e psicótica franca da doença. O conceito de pródromo, entretanto, implica numa mudança qualitativa notável em relação ao estado habitual do paciente. Geralmente os primeiros sintomas prodrômicos descritos com freqüência são sintomas de natureza neurótica, inespecíficos, tais como a ansiedade, ideias hipocondríacas, síndromes depressivas, mudanças afetivas, anedonia, apatia, irritabilidade, retraimento social, falta de iniciativa e transtornos do sono.

Esses sintomas, ao contrário do que ocorre com traços prévios de personalidade, costumam ser egodistônicos, ou seja, produzem sofrimento, logo, são mórbidos. Mais adiante poderá surgir mudanças na cognição, na percepção, na vontade e nas funções motoras (Jeammet, 2000; Wyatt, 1998).

Atualmente, duas hipóteses pretendem dar sustentação às observações quanto a origem da doença esquizofrênica: a hipótese do desenvolvimento neurológico (Weinberger, 1987) e o modelo da vulnerabilidade (Zubin, 1977).

Modelo da Vulnerabilidade à Psicose e Transtorno da Personalidade
A psicopatologia contemporânea reconhece a ideia clássica de predisposição e vulnerabilidade para a grande maioria das doenças, portanto, nada poderia justificar um raciocínio diferente para as doenças mentais. De acordo com o conceito de vulnerabilidade, a Esquizofrenia não apareceria subitamente na vida da pessoa, mas seria precedida e facilitada por determinados fatores psicológicos e biológicos necessários ao seu desenvolvimento.

Segundo o modelo da vulnerabilidade, algumas pessoas apresentariam disfunções determinadas geneticamente capazes de as tornarem propensas a desenvolver sintomas esquizofrênicos em certas condições de tensão ambiental (Nuechtertein, 1994). Esses elementos são chamados em medicina de “marcadores”.

Os marcadores neurobiológicos de vulnerabilidade correspondem às características e traços que refletem anomalias constitucionais implicadas no desenvolvimento da doença, e tais anomalias poderiam ser consideradas através das características descritas como Transtornos de Personalidade. Alguns desses marcadores para Esquizofrenia também podem ser identificados nos familiares geneticamente próximos dos pacientes esquizofrênicos (Cornblatt, 1998; DeHert, 1998; Dumas, 1999).

Fora da fase ativa da doença, a presença de marcadores (marcadores de risco) seria como um sinal de alerta para um risco biológico aumentado de a pessoa vir a apresentar a doença posteriormente. Tais marcadores poderiam ajudar a definir o perfil pessoal vinculado à Esquizofrenia.

O patrimônio genético seria um fator indispensável e sobre o qual os fatores ambientais exerceriam ou não um papel essencial para o desenvolvimento da Psicose Esquizofrênica. Segundo esta hipótese, só as pessoas vulneráveis apresentariam uma Psicose Esquizofrênica, caso fossem expostas a fatores de estresse, enquanto as demais pessoas permaneceriam assintomáticas ou, no máximo, mostrariam apenas manifestações subclínicas quando expostas aos mesmos agentes estressores.

Entre os marcadores preditivos da Esquizofrenia, o Transtorno Esquizoide e Paranoide da Personalidade sugeririam diretamente uma vulnerabilidade para a Esquizofrenia. Em consequência, a Psicose Esquizofrênica se produziria como resultado da “descompensação” de um Transtorno Esquizóide ou Paranóide da Personalidade, diante de fatores ambientais adversos e facilitadores.

Os estudos sobre pessoas com elevado risco genético, como são aquelas com familiares esquizofrênicos, ou com elevado risco clínico, como são aquelas portadoras de Transtornos Esquizotípicos da Personalidade, têm demonstrado que estas pessoas têm um risco de evolução esquizofrênica bastante superior ao risco da população geral

Modelo de Desenvolvimento Neuropsicológico da Psicose
A esquizofrenia com início na infância é um transtorno do neuro-desenvolvimento em que interações complexas entre genes e o ambiente resultam no desenvolvimento precoce anormal do cérebro.

As consequências desse desenvolvimento aberrante na esquizofrenia podem não ser plenamente evidentes até a adolescência ou o início da vida adulta, porém, dados sustentam a hipótese de que anorma- lidades da matéria branca e distúrbios na mielinização na infância levam a conectividade anormal entre regiões do cérebro. Acredita-se que a conectividade aberrante em várias regiões cerebrais seja um fator importante para os sintomas psicóticos e déficits cognitivos na esquizofrenia com início na infância.

Como é aceito em medicina, as anomalias neuro-cognitivas encontradas nos pacientes com Esquizofrenia refletem uma vulnerabilidade biológica do sistema nervoso através de uma base genética. A hipótese do desenvolvimento neuropsicológico da Esquizofrenia (Weinberger, idem) considera que essas anomalias sejam consequência de uma instabilidade cerebral que surge durante a vida intrauterina, ou em alguns momentos perinatais.

As agressões neurológicas responsáveis por esta instabilidade cerebral seriam de natureza virótica ou nutricional, ou ainda, provenientes de complicações obstétricas que acontecem às pessoas que têm um terreno genético predisposto (Lewis).

As manifestações clínicas dessa instabilidade cerebral variam segundo o grau de maturidade cerebral e segundo os fatores ambientais. Assim, durante a infância, tais “lesões” se manifestariam mediante sinais pré-clínicos e inespecíficos (Parnas). Na adolescência, por uma alteração do processo sináptico cortical habitual e, diante das dificuldades ambientais, os sintomas psicóticos específicos se manifestariam.

A hipótese atual supõe que, no caso da Esquizofrenia, o desenvolvimento do processo sináptico vai além dos limites de desenvolvimento neurológico. Algumas pessoas predispostas, por ocasião da adolescência, perderiam conexões neuronais que normalmente deveriam ser conservadas ou, ao contrário, manteriam ou aumentariam conexões que deveriam desaparecer (Kevashan).

Os estudos psicopatológicos atuais têm em conta o seguinte:

Há um caráter multifatorial na origem dos Transtornos Psicóticos da adolescência e os elementos psíquicos não excluem fatores biológicos;
Há articulação entre fatores de vulnerabilidade constitucional à doença e fatores relacionados ao desenvolvimento neurológico na origem dos Transtornos Psicóticos;
Há influência do processo da adolescência e da puberdade no desencadeamento do transtorno. Assim, os Transtornos Psicóticos se produziriam como consequência da soma das tensões ambientais com uma predisposição individual de fundo (Zubin, idem).

A diferença entre essas duas hipóteses (que, na realidade se completam) é que na ideia da vulnerabilidade os elementos constitucionais genéticos têm um peso maior que o ambiental ou de desenvolvimento e, na hipótese do desenvolvimento neuropsicológico, os elementos ambientais de desenvolvimento têm peso igual ou mais forte que a genética.

Outro problema conceitual subjacente é saber se os sintomas psicóticos seriam fenômenos diferentes, qualitativamente, das experiências mentais normais da adolescência, ou se seriam uma continuidade exagerada, portanto, quantitativa, dessas experiências. Outra possibilidade é que os sintomas psicóticos seriam quantitativamente diferentes da normalidade da adolescência no principio do quadro mas, posteriormente, se revelariam em uma mudança qualitativa (Yung).

Ora, as alterações quantitativas seriam aquelas de melhor prognóstico, como se tratassem de mecanismos neuróticos (e não psicóticos, de fato) mais facilmente tratáveis, enquanto as alterações qualitativas seriam mais graves e difíceis, portanto, psicóticas propriamente ditas.

Ao lado dos fatores biológicos e de origem genética, bem como dos fatores adquiridos durante fases precoces do desenvolvimento, como por exemplo as intercorrências intrauterinas e as dificuldades perinatais, existiriam fatores psicológicos e ambientais próprios da adolescência. Essa concepção justificaria a grande dificuldade de diagnóstico dos Transtornos Psicóticos, quando surge a imperiosa necessidade de situarmos o ponto de ruptura entre o normal e o patológico, ou seja, o ponto onde se passa de uma mudança quantitativa a uma alteração qualitativa.

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Sobre alucinações em adolescentes
Existem casos de alucinações em adolescentes que não estão associadas à psicoses. De outra forma, nas reações alucinatórias ao estresse intenso, os sentidos podem perceber estímulos que não existem, com a intencionalidade (inconsciente) de “ver” o que se pretende ser visto.

As classificações internacionais e os principais psicopatologistas atribuem à Alucinose uma origem exclusivamente orgânica, notadamente consequente ao uso de substâncias ou álcool ou à causas eminentemente neurológicas.

Essas alucinações não psicóticas são reconhecidas como anormais pelo próprio indivíduo, o qual tem certeza de que não correspondem à realidade. Elas ocorrem, mais provavelmente, em doenças neurológicas, geralmente lesionais ou tumorais.

Em outro tipo de alucinose, não existe crítica do paciente. Esse tipo também tem natureza orgânica e pode ocorrer em quadros de alcoolismo, uso de substâncias, de corticoides, em problemas metabólicos (uremia, p. ex.), em estados de edema cerebral ou nos estados moderados de demência.

Nos Adolescentes, excetuando-se o uso de drogas, na maioria das vezes os casos de alucinações isoladas dão-se por razões eminentemente psicogênicas. Com freqüência o próprio adolescente tem noção e crítica da irrealidade do que está percebendo, tornando esses fenômenos mais um tipo de pseudo-alucinações do que alucinações propriamente ditas.

Dificuldades de Diagnóstico
Os sintomas psicóticos devem ser considerados com prudência na infância e adolescência. Nessas faixas etárias a Disfunção Social, juntamente com a Perda da Vontade, por serem sintomas que dizem respeito ao nível de realização interpessoal, escolar, ocupacional ou em outras atividades, devem ser considerados com cautela. Ora, a realização pessoal na criança e adolescente tem uma conotação muito diferente que no adulto. O desenvolvimento normal e característico de alguns grupos de adolescentes, emocionalmente mais sensíveis, pode sugerir um Transtorno Psicótico ou simular sintomas psicóticos negativos.

Em sentido contrário, muitas vezes os verdadeiros sintomas psicóticos podem passar despercebidamente. Confundem-se tais sintomas com alterações normais do relacionamento social na adolescência.

A ocorrência de verdadeiros sintomas psicóticos na adolescência aumenta notavelmente os riscos dos transtornos da conduta e do comportamento, porém, estes podem ser inocentemente atribuídos à conduta rebelde e inconsequente própria dessa idade.

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Sintomas
Os transtornos psicóticos são heterogêneos e a gravidade dos sintomas sugere aspectos importantes da doença, tais como o grau de déficits cognitivos ou neurobiológicos.

O termo “psicose” deve sempre ser referido no plural, “psicoses”. Por isso o DSM-5 engloba diversos transtornos dentro da classificação Espectro da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos.

Em tese, nenhum sintoma tomado isoladamente é exclusivo (patognomônico) da Esquizofrenia, cujo diagnóstico implica no reconhecimento de uma constelação de sinais e sintomas vinculados a disfunções psíquicas, sociais e ocupacionais.

Pode-se considerar que os sintomas psicóticos no adolescente são idênticos aos do adulto e, reconhece-se entre o quadro clínico formal da psicose, o seguintes: delírios, alucinações, empobrecimento afetivo. Muitos pacientes com transtornos psicóticos podem apresentar prejuízos em vários domínios cognitivos. A avaliação clínica neuropsicológica pode ser útil para orientar o diagnóstico e o tratamento.

Os Delírios são crenças fixas, não passíveis de mudança à luz de evidências conflitantes, portanto são convicções inabaláveis. Seu conteúdo pode incluir vários temas, como por exemplo, persecutório, de referência, somático, religioso, de grandeza.

As Alucinações são percepções que ocorrem sem um estímulo externo. Essas percepções são bastante vívidas e claras, com toda a força e o impacto das percepções normais. Importante saber que elas não têm controle voluntário e podem ocorrer em qualquer um dos cinco sentidos. As alucinações auditivas são as mais comuns na esquizofrenia e em transtornos relacionados.

A Desorganização do pensamento (transtorno do pensamento formal) é observada a partir do discurso do paciente. Este pode mudar de um tópico a outro (fuga de ideias, afrouxamento das associações). As respostas a perguntas podem ter uma relação oblíqua ou não ter relação alguma (tangencialidade).

Há alterações também no comportamento motor, o qual pode estar grosseiramente desorganizado ou anormal . Pode haver um comportamento “tolo e pueril”, inquietação ou agitação imprevisível e mesmo um comportamento catatônico. Este último é uma redução quase total dos movimentos e a comunicação com o paciente torna-se praticamente impossível.

Uma das manifestações mais graves da psicose são os chamados Sintomas Negativos. Geralmente eles estão presentes na Esquizofrenia e menos frequentes em outros transtornos psicóticos. Nos sintomas negativos a expressão emocional é bastante diminuída ou quase inexistente e há absoluto desânimo (avolia). A pessoa pode ficar sentada por longos períodos e mostrar nenhum interesse em participar de quaisquer atividades.

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Esquizofrenia na Adolescência
Pela gravidade, a Esquizofrenia é o tema central dos Transtornos Psicóticos da adolescência. Trata-se de um diagnóstico sindrômico e deve satisfazer, imperiosamente, a um conjunto de critérios para poder sustentar-se.

A Esquizofrenia aparece muito raramente durante a infância e o inicio da adolescência. Depois do início da adolescência sua incidência aumenta: 13,5% das Esquizofrenias aparecem antes dos 20 anos e 47,3% aparecem entre os 21 e 30 anos. McClelam et al calcularam que a prevalência da Esquizofrenia de início precoce, ou seja, antes dos 18 anos, era de 12 a 20%.

Enquanto as raras formas que aparecem na infância tendem a ter início insidioso e são invariavelmente mais graves, as Esquizofrenias da adolescência seriam muito mais agudas. No que se refere à relação entre sexos, os estudos mostram proporção igual entre homens e mulheres, entretanto, alguns apontam pouca e discreta maior freqüência entre os homens.

Entre antecedentes pessoais, se encontram com freqüência nos pacientes esquizofrênicos outros transtornos prévios da personalidade, de intensidade moderada ou grave. Em estudo de crianças e adolescentes com transtornos psicóticos (McClelam, idem) foram encontrados 60% de antecedentes de transtornos da personalidade.

Aliás, as características de personalidade pré-mórbida (antes da crise) são elementos importantíssimos para diferenciar a Esquizofrenia, cuja personalidade pré-mórbida é comumente do tipo esquizoide ou paranoide, do Episódio Delirante Agudo, que normalmente não tem essa característica. Um dos critérios de diagnósticos para Esquizofrenia é a duração do surto psicótico.

De fato, esse continua sendo um dos mais importantes diferenciais entre essa doença e o Episódio Delirante Agudo; para ser classificado como Esquizofrenia os transtornos psicóticos persistem durante um período mínimo de seis meses. Este critério de duração é tão importante para a Esquizofrenia do adulto quanto da adolescência e,

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em revisão dos critérios diagnósticos para Esquizofrenia na adolescência, Jeammet concluiu que o critério de duração mínima de seis meses continua sendo um dos mais seguros.

Podem surgir ainda, na fase prodrômica, experiências de percepção incomuns, como por exemplo, sentir a presença de uma pessoa ou força invisível, ainda que não existam alucinações francas. O comportamento nessa fase, embora não seja amplamente desorganizado, pode ser peculiar, como por exemplo, resmungar para si mesmo, colecionar objetos estranhos e visivelmente sem valor. Mas tudo isso só tende a confundir ainda mais o diagnóstico médico, já que, na adolescência normal, tudo isso pode ser perfeitamente comum.

Os sintomas característicos de Esquizofrenia franca envolvem disfunções cognitivas com prejuízo da crítica, alterações da sensopercepção, distúrbios do pensamento, da linguagem, da comunicação, do comportamento, da volição, dos impulsos, da atenção e do afeto. Todo esse conjunto sintomático acaba por resultar em sério prejuízo no funcionamento ocupacional ou social.

Em termos de comportamento e interação social, a maior parte dos esquizofrênicos mantém contatos sociais relativamente limitados. Na Esquizofrenia, os adolescentes que eram socialmente ativos podem tornar-se retraídos, perdem o interesse em atividades com as quais anteriormente sentiam prazer, tornam-se menos falantes e curiosos, e podem passar a maior parte de seu tempo na cama. Para a família esses sintomas de apatia e desinteresse, chamados de sintomas negativos, costumam ser o primeiro sinal de que algo está errado.

Na criança e no adolescente os sintomas psicóticos mais frequentes da Esquizofrenia são as alucinações auditivas, o delírio e os transtornos do curso do pensamento, tais como incoerência, prolixidade e fuga de ideias. Apesar desses sintomas, deve ser destacada a presença de alterações afetivas em graus variáveis, concomitantemente presentes em até 52 % dos casos (Hallon, idem).

Episódio Delirante Agudo (ou Breve) na adolescência
Uma das observações mais importantes é o fado do chamado Episódio Delirante Agudo na adolescência não significar, obrigatoriamente, uma Esquizofrenia. A questão que se levanta é exatamente esta: o Episódio Delirante Agudo nessa faixa etária constitui aquilo que poderia ser classificado, como querem alguns autores, de Psicose da Adolescência?

Na prática, diante da suspeita de um Episódio Delirante Agudo e sem antecedentes psiquiátricos as dificuldades de diagnóstico podem ser resumidas da seguinte forma:

Questionamentos pertinentes frente a um episódio Psicótico no Adolescente
1- Seria uma manifestação inicial de Esquizofrenia?
2- Seria manifestação inicial de um Transtorno do Humor grave com sintomas psicóticos?
3- Seria manifestação inicial de uma Esquizofrenia Esquizoafetiva?
4- Seria um episódio psicótico agudo secundário ao uso de substância tóxica ou de causa orgânica?
5- Finalmente, diante de um quadro mais atípico, poderia tratar-se de uma crise afetiva própria da adolescência?

O enfoque do diagnóstico será muito diferente, caso se encontre um estado delirante agudo, típico e rico em sintomas, ou uma sintomatologia mais surda, crônica e prolongada de “esquisitices”. No primeiro caso, do Episódio Delirante Agudo e típico, não há dificuldades de diagnóstico e a síndrome se apresenta como uma crise delirante aguda, cuja descrição corresponde aos Transtornos Psicóticos Breves e/ou aos Transtornos Esquizofreniformes. Em outra classificação corresponderia ao Transtorno Psicótico Agudo e Transitório e na classificação francesa, CFTMEA, às Psicose Agudas.

Na classificação francesa clássica, o Episódio Delirante Agudo foi descrito pela primeira vez há cem anos e continua sendo um diagnóstico muito utilizado. O Episódio Delirante Agudo agrupa todas as patologias com sintomatologia psicótica clássica de duração inferior a seis meses, portanto, inclui transtornos variados. Seus limites são difusos, o que limita um maior interesse acadêmico.

Henri Ey foi quem melhor descreveu o Episódio Delirante Agudo. Para esse autor a diferença com a Esquizofrenia faz-se romântica e poeticamente, e consta em determinar se é uma “loucura de um instante” ou de uma “loucura de uma existência”. Continua dizendo que as formas delirantes e alucinatórias que aparecem no início da Esquizofrenia são aproximadamente do mesmo tipo que aquelas do Episódio Delirante Agudo, portanto, não são muito úteis para a diferenciação. A maior contribuição de Henri Ey foi, talvez, o nome que deu a esse transtorno: Psicose Reativa Breve, sugerindo com isso uma causa psicogênica.

Transtorno Psicótico Breve – Critérios Diagnósticos – DSM-5 – 298.8 (F23)
A. Presença de um (ou mais) dos sintomas a seguir. Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3):
1. Delírios.
2. Alucinações.
3. Discurso desorganizado (p. ex., descarrilamento ou incoerência frequentes).
4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico.
Nota: Não incluir um sintoma que seja um padrão de resposta culturalmente aceito.
B. A duração de um episódio da perturbação é de, pelo menos, um dia, mas inferior a um mês, com eventual retorno completo a um nível de funcionamento pré-mórbido.
C. A perturbação não é mais bem explicada por transtorno depressivo maior ou transtorno bipolar com características psicóticas, por outro transtorno psicótico como esquizofrenia ou catatonia, nem se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.
Especificar se: Com estressor(es) evidente(s): (psicose reativa breve): Se os sintomas ocorrem em resposta a eventos que, isoladamente ou em conjunto, seriam notadamente estressantes a quase todos os indivíduos daquela cultura em circunstâncias similares.
Sem estressor(es) evidente(s): Se os sintomas não ocorrem em resposta a eventos que, isoladamente ou em conjunto, seriam notadamente estressantes a quase todos os indivíduos daquela cultura em circunstâncias similares.
Com início no pós-parto: Se o início é durante a gestação ou em quatro semanas após o parto.
Especificar se: Com catatonia (consultar os critérios para catatonia associada a outro transtorno mental, p. 119-120, para definição)
Especificar a gravidade atual: A gravidade é classificada por uma avaliação quantitativa dos sintomas primários de psicose, o que inclui delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento psicomotor anormal e sintomas negativos. Cada um deles pode ser classificado pela gravidade do momento (mais grave nos últimos sete dias) em uma escala com 5 pontos, variando de 0 (não presente) a 4 (pre- sente e grave). (Ver Gravidade das Dimensões de Sintomas de Psicose Avaliada pelo Clínico no capítulo “Instrumentos de Avaliação.”) Nota: O diagnóstico de transtorno psicótico breve pode ser feito sem a utilização desse especificador de gravidade.

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A Importância do bom diagnóstico
Tendo em vista a gritante diferença de prognóstico entre o Transtorno Psicótico Agudo, que é bom, e o Transtorno Esquizofrênico, incluindo o Transtorno Esquizofreniforme, que são ruins, o diagnóstico desses quadros no adolescente deve ser muitíssimo criterioso.

Carlsom et al observaram que em 45% dos casos, os Transtornos Esquizofreniformes aparecem antes dos 20 anos. Dos casos que se apresentaram antes dos 20 anos de idade e inicialmente considerados Esquizofreniformes, 58% evoluíram para a Esquizofrenia e 18,3% para Transtornos Afetivos Bipolares, no grupo de pacientes adolescentes.

A característica essencial do Transtorno Psicótico Breve é uma perturbação que envolve o início súbito de pelo menos um, dos seguintes sintomas psicóticos positivos: delírios, alucinações, discurso desorganizado (por ex., incoerência), ou comportamento amplamente desorganizado, podendo chegar até a catatonia.

Esse episódio dura, no mínimo 1 dia e no máximo 1 mês, e o paciente acaba tendo um pleno retorno ao nível anterior de funcionamento psíquico. Mas alerta da necessidade de diferenciá-lo de um Transtorno do Humor Grave com Aspectos Psicóticos ou de um transtorno devido aos efeitos de alguma substância, como por exemplo, um alucinógeno.

As pessoas com Transtorno Psicótico Breve frequentemente experimentam tumulto emocional ou oscilações rápidas de algum afeto intenso. Embora seja breve, o nível de prejuízo pode ser severo na fase aguda, podendo exigir supervisão para garantir que as necessidades sociais, higiênicas e nutricionais sejam atendidas e que o indivíduo seja protegido das consequências do prejuízo de sua crítica.

Transtorno do Humor Grave com Sintomas Psicóticos
A maioria dos autores reconhece a elevada frequência dos Transtornos do Humor Grave com Sintomas Psicóticos com início na adolescência. Em 1921 Kraepelim já reconhecia que 3% dos casos de episódios maníacos ocorriam antes dos 15 anos e 20% deles antes dos 20 anos. Geralmente esses quadros se confundem com a Esquizofrenia.

Esta observação, questionada durante algum tempo, se reafirmou na atualidade por alguns estudos publicados, os quais comprovam que de 20 a 30% dos caso de Transtornos do Humor aparecem em pacientes menores de 20 anos (Ballenger).

Nesses trabalhos, a idade media de início dos quadros de humor na adolescência (Transtorno do Humor Grave com Sintomas Psicóticos) fica em torno dos 13,9 e 15,3 anos. De fato, os sintomas psicóticos podem aparecer no transcurso de um episódio depressivo maior ou de um episódio maníaco maior com freqüência na adolescência.

Os sintomas psicóticos mais frequentes nos transtornos do humor com manifestações psicóticas são as ideias delirantes, seguidas pelas alucinações auditivas e, por último, por transtornos do pensamento, tais como, perda de associações, incoerência, pobreza do conteúdo, neologismos, perseveração, bloqueios e ecolalia (Abrams; Ballenger; Cortos).

Por causa desses fenômenos psicóticos, jamais podemos considerar, como se fazia antigamente, que as alucinações auditivas sejam patognomônicas (exclusivas) da Esquizofrenia. Na adolescência elas são mais comuns em Transtornos Bipolares graves.

Isso explica a freqüência dos erros de diagnósticos de Esquizofrenia em pacientes que sofrem Transtornos Bipolares. E tais erros são tão comuns que, de acordo com o estudo de Werry (idem), a metade dos pacientes bipolares com idade entre 13 e 17 anos foram considerados erroneamente esquizofrênicos depois de reavaliação realizada durante 5 anos de seguimento.

Em adultos esses enganos de diagnóstico são menos frequentes, embora também ocorram entre essas duas patologias. Pelo estudo de Joice 72% dos pacientes maníacos cujo transtorno havia começado antes dos 20 anos tiveram um primeiro diagnóstico de Esquizofrenia, contra 24% dos pacientes maníacos cujos transtornos haviam começado depois dos 30 anos.

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Alucinações Afetivas Isoladas do Adolescente
Embora as alucinações sejam tipicamente associadas aos transtornos mentais, também podem ocorrer em pessoas sem antecedentes psiquiátricos. Na realidade a frase é verdadeira em sua intenção, mas deveria ser dita da seguinte forma: “as alucinações, embora sejam tipicamente associadas aos transtornos mentais psicóticos, também podem ocorrer em pessoas sem psicoses“.

O fenômeno alucinatório é demasiadamente grave para excluir algum transtorno emocional. Ocorre que nem sempre ela é patognomônica da psicose (esquizofrênica ou outra), podendo existir em alguns outros transtornos emocionais, tais como Depressão Grave, por exemplo. Pode ainda, tratar-se de uma maneira exuberante de reação ao estresse, uma espécie de vulnerabilidade alucinatória às exigências emocionais.

Entre os fatores favorecedores das alucinações emancipadas dos transtornos psicóticos encontra-se, além da extrema sensibilidade ao estresse, também elementos culturais, tais como, espirituais e religiosos.

Por razões culturais, sabemos que determinados grupos sociais compartilham alucinações, sejam auditivas, visuais ou qualquer outra, sem que tenham todos alguma psicose esquizofreniforme.

Este falso aspecto de loucura é chamado, em francês, de “Folie a Deux” (loucura a dois) ou, conforme as novas denominações, de Psicose Compartilhada. Tal atitude alucinatória, digamos, cultural, funciona como uma espécie de desprezo contra a realidade, à medida que proporcionem apoio à fantasia coletivamente aspirada.

Nos adolescentes as alucinações, consideradas convencionalmente como sintomas psicóticos, também podem aparecer fora de qualquer diagnóstico de psicose. Alguns autores (Altman) observaram que alucinações e ideias delirantes podem se apresentar, especialmente, em pacientes portadores de Personalidade Borderline ou Esquizotípica, bem como nos estados de Estresse Pós-Traumático e nos Transtornos Dissociativos

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para referir:
Ballone GJ – Psicose na Adolescência. in. PsiqWeb, Internet – disponível em http://www.psiqweb.net, 2020

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