Transtorno Fóbico Ansioso

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Os Transtornos Fóbico-Ansiosos compõem um grupo de transtornos nos quais uma ansiedade intensa é desencadeada por situações determinadas e que não representam perigo real. Por esse motivo estas situações fóbicas são evitadas ou suportadas com muito temor ou angústia.

As preocupações da pessoa podem se manifestar com sintomas como palpitações, falta de ar, tremores, extremidades frias, etc, ou uma impressão de desmaio.Freqüentemente este tipo de ansiedade se associa com medo de morrer, de vir a passar muito mal, de perder o autocontrole ou de ficar louco. Geralmente a simples lembrança ou evocação da situação que causa fobia já é suficiente para desencadear uma ansiedade antecipatória. A Ansiedade Fóbica freqüentemente se associa a uma Depressão.

 A diferença entre a Fobia sintoma e o Transtorno Fóbico, deve ser considerada como a diferença que se faz entre o sintoma e a doença. A Fobia como sintoma faz parte da alteração do pensamento, aparece como um medo imotivado e patológico, ilógico e especificamente orientado para um determinado objeto ou situação. Normalmente é acompanhada de intensa ansiedade e outros sintomas autonômicos (do Sistema Nervoso Autônomo).

O Transtorno Fóbico-Ansioso se caracteriza, exatamente, pela prevalência da Fobia, sintoma, entre os demais sintomas de ansiedade, ou seja, um medo anormal, desproporcional e persistente diante de um objeto ou situação específica.

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Tipos Fóbico-Ansiosos
Dentro dos quadros fóbicos-ansiosos destacam-se três tipos (vistos adiante):

1 – Agorafobia;
2 – Fobia Social e;
3 – Fobia Específica.

Em todos os Transtornos Fóbico-Ansiosos pode ocorrer uma ansiedade antecipatória, fazendo com que o quadro ansioso apareça antes mesmo da pessoa deparar-se com a situação de medo, ou seja, no caso do indivíduo pressentir a necessidade de se deparar com a situação de sua fobia. Essas situações fóbicas são, freqüentemente, evitadas de forma franca ou dissimulada.

Invariavelmente, até para uma questão de se firmar o diagnóstico, o paciente fóbico deve reconhecer a irracionalidade e o absurdo de seu medo, concorda com a anormalidade de seus sentimentos mas, mesmo assim, percebe-se impotente em combatê-los.

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Agorafobia

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Nos casos de Fobia Específica o medo e a ansiedade patológica e exagerada é desencadeada por situações específicas.

Diretrizes e Critérios de Diagnóstico para Fobia Específica:
A. Medo acentuado e persistente, excessivo ou irracional, revelado pela presença ou antecipação de um objeto ou situação fóbica (por ex., voar, alturas, animais, injeção, ver sangue).
B. A exposição ao estímulo fóbico provoca, quase que invariavelmente, uma resposta imediata de ansiedade, que pode assumir a forma de um Ataque de Pânico ligado à situação ou predisposto pela situação.
Nota: Em crianças, a ansiedade pode ser expressada por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento aderente.
C. O indivíduo reconhece que o medo é excessivo ou irracional.
Nota: Em crianças, esta característica pode estar ausente.
D. A situação fóbica (ou situações) é evitada ou suportada com intensa ansiedade ou sofrimento.
E. A esquiva, antecipação ansiosa ou sofrimento na situação temida (ou situações) interfere significativamente na rotina normal do indivíduo, em seu funcionamento ocupacional (ou acadêmico) ou em atividades ou relacionamentos sociais, ou existe acentuado sofrimento acerca de ter a fobia.
F. Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração mínima é de 6 meses.
G. A ansiedade, os Ataques de Pânico ou a esquiva fóbica associados com o objeto ou situação específica não são melhor explicados por outro transtorno mental, como Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex., medo de sujeira em alguém com uma obsessão de contaminação), Transtorno de Estresse Pós-Traumático (por ex., esquiva de estímulos associados a um estressor severo), Transtorno de Ansiedade de Separação (por ex., esquiva da escola), Fobia Social (por ex., esquiva de situações sociais em vista do medo do embaraço), Transtorno de Pânico Com Agorafobia ou Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico.

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Fobia Social
A Fobia Social está centrada em torno de um medo de expor-se a outras pessoas e tem como consequência o afastamento e evitamento sociais. Esse tipo de fobia pode se referir a situações específicas, como comer ou falar em público, ou pode ser mais difusas, envolvendo quase todas as circunstâncias sociais fora do ambiente familiar. Entre as situações fóbicas sociais que resultam em evitação destaca-se o medo de humilhação e embaraço diante de outras pessoas, o medo de comer em público, falar em público, urinar em banheiro público e, muito freqüentemente, de assinar cheques à vista de pessoas estranhas.

Critérios para diagnóstico de Fobia Social ou Transtorno Fóbico-Social
A: Temor persistente e acusado a situações sociais ou a atuações em público por medo de resultar em embaraços.
B: A exposição a esses estímulos produz quase invariavelmente uma resposta imediata de ansiedade*.
C: A pessoa reconhece que esse medo é excessivo ou irracional. Obs: Isso pode não acontecer nas crianças.
D: Há evitação das situações sociais ou das atuações em público mesmo que as vezes se possa suportar com extremo temor.
E: Esta evitação ou ansiedade interfere marcantemente na rotina diária da pessoa.
G: A evitação não se debve a efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma enfermidade médica, bem como não pode ser explicada pela presença de outro transtorno mental (ex. Trastorno de Ansiedade de Separação).

Para auxiliar o diagnóstico de Transtorno Fóbico Social:
1- os sintomas psicológicos, comportamentais e autossômicos* devem vir da ansiedade e não secundários à outros quadros mentais;
2- a ansiedade deve ser restrita e/ou predominar em situações sociais;
3- a evitação das situações fóbicas deve ser proeminente;
4- o comportamento de evitação deve interferir nas atividades sociais ou no relacionamento interpessoal;
5- a pessoa reconhece que seu medo é irracional e excessivo.

* – na crise de ansiedade surgem sintomas do Sistema Nervoso Autônomo, tais como, palpitações, falta de ar, tremores, extremidades frias, sufocação, mal estar no peito, etc.

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Medo, medo, medo
Na Fobia Social a situação desencadeante é o medo de ser negativamente avaliado pelos outros. Na Fobia Social a exposição à situação social ou de desempenho provoca, quase invariavelmente, uma resposta imediata de ansiedade, a qual pode assumir a forma de um Ataque de Pânico ligado à situação ou predisposto pela situação.

O prejuízo na atividade social de pessoas portadoras da Fobia Social pode chegar ao extremo do isolamento. Nas situações sociais ou de desempenho temidas, os indivíduos com Fobia Social experimentam preocupações acerca de embaraço e temem que outros os considerem ansiosos, débeis, “malucos” ou estúpidos. O medo de falar em público pode ser em virtude da preocupação de que os outros percebam o tremor em suas mãos ou voz. Podem ainda experimentar extrema ansiedade ao conversar com outras pessoas pelo medo não saberem se expressar.

Apesar da Fobia Social ter começado a atrair atenção médica e social somente há pouco tempo, acredita-se que ela seja o transtorno de ansiedade mais comum atualmente. A prevalência da Fobia Social no decorrer da vida é de 13,3% e 14,4% em estudos americanos e europeus, respectivamente (Journal of Affective Disorders, 1998; 50: S3-S9). Os sintomas da Fobia Social são crônicos, não desaparecem espontaneamente sem tratamento e acabam sendo invalidantes com o tempo.

O início da Fobia Social ocorre precocemente no curso da vida. A idade mais comum é ao redor dos 15 anos, e 90% dos pacientes iniciam seu quadro antes dos 25 anos (Idem, 1998). As características clínicas que distinguem a Fobia Social de outros transtornos de ansiedade são: início na adolescência (ao redor dos 14 aos 16 anos), incapacitação restrita a situações sociais, enrubescimento facial, precipitação por situações sociais, cognições (interpretações) únicas e distorcidas. Quanto mais precoce for o início, pior o prognóstico. O curso tende a ser crônico e contínuo.

Sintomas
A Fobia Social é um transtorno caracterizado por medo persistente de situações sociais, como por exemplo, se expor a pessoas que não da família ou a possíveis questionamentos por terceiros. Essas situações costumam ser evitadas e, quando defrontadas, se acompanham de ansiedade intensa, angústia e sintomas autossômicos (do sistema nervoso autônomo).

Normalmente o paciente com Fobia Social se sente como se fosse ser humilhado publicamente ou colocado em situações embaraçosas. São exemplos dessas situações as apresentações em público, alimentar-se em local público, utilizar um sanitário público e conversar com pessoas. A essência da Fobia Social é o medo extremo de ser avaliado pelos outros em situações sociais e/ou de performance pessoal, com subseqüente embaraço ou sensação de humilhação, o que freqüentemente culmina na evitação destas situações ou severa ansiedade com sintomas autossômicos. Os estudos epidemiológicos identificaram 2 tipos de Fobia Social :

1 – O tipo Específico ou não generalizado, o qual é o mais conhecido e usualmente restrito a poucas situações sociais, sendo a mais comum o medo de falar em público. A Fobia Social restrita à fala, ou condições mais reservadas, corresponde à classificação de Fobia Social não Generalizada.
2 – O outro tipo é a Fobia Social Generalizada. Ao contrário da anterior, esta forma complexa é, habitualmente, mais incapacitante, familiar e de longa duração, é mais grave e corresponde à grande maioria dos pacientes tratados em clínicas especializadas.

Existe um componente familiar na Fobia Social , observado por estudos epidemiológicos que mostram incidência de até 26,4% do quadro em familiares de pacientes, contra 2,7% em grupos controles. Apesar de ser um transtorno comum, os pacientes são muito relutantes em buscar tratamento especializado, o que acaba acontecendo muito tardiamente porque a maioria não acredita que possa haver cura. Assim sendo, mesmo a Fobia Social tendo forte impacto pessoal e severo prejuízo sócio-ocupacional, apenas de 4% a 5% dos pacientes procura o auxílio profissional especializado precocemente. Isto se deve, provavelmente, à falta de conhecimento sobre esse transtorno por parte dos pacientes, e mesmo por parte dos profissionais de saúde. Um certo nível de desconforto frente a determinadas situações sociais pode ser interpretado como normal pelo paciente, ou banalizado pelos familiares e amigos, existindo ainda certo estigma social pela procura de um psiquiatra para tratamento.

Os sintomas físicos, também chamados de sintomas autonômicos (do Sistema Nervoso Autônomo), podem incluir taquicardia, tremores, perda de fôlego, sudorese e dores abdominais. Os sintomas cognitivos dizem respeito a pensamentos de desadaptação e crenças inadequadas sobre situações sociais. Os sintomas comportamentais incluem uma sensação de congelamento e paralisia, na qual o paciente não consegue reagir, e evitação fóbica da situação ou objeto da fobia.

A causa da Fobia Social parece ser devida à combinação de alterações constitucionais e ambientais, portanto, a etiologia parece ter padrão genético-familiar associado a um papel familiar como modelo de resposta às situações sociais (a angústia social dos pais pode ser aprendida e exacerbada pelos filhos, tomando-se patológica).

O ambiente influencia na medida em que os pacientes parecem copiar os modelos de medos de seus pais ou familiares mais próximos de modo exacerbado. Em termos neurobiológicos, parece haver uma disfunção do sistema dopaminérgico estriatal, com redução dos níveis desse neurotransmissor e do sistema serotoninérgico, com supersensibilidade do receptor pós-sináptico.

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Comorbidade
A concomitância de Fobia Social com outros transtornos emocionais tem servido de objeto de estudo a inúmeros pesquisadores. Alguns estudos (J Clin Psychiatry, 1996; (57) Il: 519-522) encontraram nestes pacientes 61% de Distimia, 28% de Transtorno de Pânico, 11% de Transtorno Obsessivo-Compulsivo,11% de Depressão Maior, 11% de abuso oudependência de álcool, e 6% de Ansiedade Generalizada.

Juntando-se a Distimia com a Depressão Maior chega-se à 72% de comorbidade da Fobia Social com quadro depressivo. Esses pacientes que apresentam comorbidade de Depressão com Fobia Social têm um risco maior de suicídio ou de incapacitação social e 34% deles refere que o transtorno interfere significativamente com suas vidas (Journal of Affective Disorders, 1998; 50: S11 -S16).

Outros trabalhos apontam que 59% dos pacientes com Fobia Social também sofrem de outro tipo de fobia, 45% tem Agorafobia, 19% de Abuso de Drogas, 17% de Depressão Maior e 17% são Alcoólatras.

A tentativa de suicídio aparece em 15,7% dos pacientes com comorbidade depressiva, contra 1,0%, aproximadamente, quando a Fobia Social é sem Depressão Maior, algo muito próximo ao da incidência de suicídio na população geral (Journal of Affective Disorders, 1998; 50: S17-S22).

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Fobia Social e Alcoolismo
Muitas pessoas utilizam o álcool para relaxar em ocasiões sociais, entretanto, para os pacientes com Fobia Social, a ansiedade associada com situações sociais freqüentemente resultam em dependência ao álcool. Esses pacientes utilizam o álcool para auxiliar em situações sociais que os deixam temerosos, e muitos o usam deliberadamente para aliviar os sintomas da ansiedade antecipatória.

A relação entre a Fobia Social e o alcoolismo é complexa. Os problemas com o álcool tipicamente se desenvolvem secundariamente à Fobia Social , com pacientes referindo que eles encontram ajuda no álcool, frente aos sintomas da ansiedade. Contudo, o consumo excessivo de álcool pode precipitar os sintomas ansiosos, estabelecendo um círculo vicioso de ansiedade e alcoolismo.

As taxas de prevalência de alcoolismo em pacientes com Fobia Social variam de 14% a 40%. Por outro lado, as taxas de Fobia Social em alcoólatras variam de 2,4% a 57%. Em estudo prévio, as taxas de uso de álcool como auxiliar em pacientes que sofriam de Fobia Social foram as seguintes (Journal of Affective Disorders, 1998; 50: S23-S28):

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Sobre o Medo
O Medo é um sentimento universal, muito antigo e, possivelmente, fortemente atrelado à sobrevivência de nossa espécie. Esse sentimento pode ser definido como uma sensação de perigo, de que alguma coisa ruim está para acontecer.

Esse sentimento de medo é, em geral, acompanhado de sintomas físicos determinados pelo Sistema Nervoso Autônomo (daí o nome sintomas autonômicos) que evolvem alterações na freqüência cardíaca, no rítimo respiratório, sensação de falta de ar, extremidades frias, boca seca, etc.

Quando tal medo é desproporcional à ameaça, quando até a pessoa que o sente considera ser  irracional, quando se acompanha de expressivos sintomas autonômicos e é seguido de evitação das situações que o causaram, é chamado de Fobia. Há quem considere a Fobia um Ataque de Pânico desencadeado por situações específicas. Pelo menos os sintomas são muito parecidos.

O distúrbio do medo patológico pode se apresentar como Fobia Específica, quando o pavor tem um objetivo certo, como por exemplo, medo de animais, de escuridão, de água, altura, etc. Pode ainda se apresentar como Fobia Social, na qual o horror é de sentir-se objeto de observação e avaliação pelo outros como, por exemplo, falar em público, escrever diante da observação dos outros, comer em público, etc.

Pode também surgir sob a forma de Ataques de Pânico, onde o paciente passa a ser acometido, de uma hora para outra, de sintomas físicos terríveis, sem que saiba identificar exatamente o que o ameaça.
Alguns cálculos atuais mostram que em torno de 25% da população teve, tem ou terá, em algum momento da vida, um episódio de Fobia.

No Brasil, como de praxe, não há números nacionais a respeito do assunto. Hoje em dia aceita-se, com um pouco de incerteza, que esse distúrbio atinge duas vezes mais mulheres que homens.

O medo, mais precisamente, o medo patológico e que limita de alguma forma a vida das pessoas, vem aparecendo com freqüência cada vez maior em consultórios psiquiátricos e clínicas psicológicas. Esse medo patológico se diferencia do medo normal por várias razões:

– Não ter razão objetiva;
– Não tem base na realidade concreta;
– O próprio paciente sabe ser absurdo o que sente;
– Provoca uma aflição (ansiedade) desmedida e
– É acompanhado de sintomas físicos (falta de ar, sudorese, etc).

Os quadros de Fobias e de Pânico estão relacionados aos quadros de ansiedade patológica, de angústia e, principalmente, de depressão, neste caso, de Depressão Atípica.

Em suas manifestações mais agudas, tanto as Fobias quanto o Pânico são altamente limitantes e quase sempre expõem os pacientes a todo tipo de vexames. O medo de elevador pode fazer com que uma pessoa simplesmente se recuse a trabalhar ou morar em edifícios, o de avião impede passeios (de toda família), o de dirigir é muito mais problemático ainda.

Além da sensação de medo, propriamente dita, que aparece durante a circunstância que dá a fobia, a ainda o medo antecipatório, como por exemplo, fazendo a pessoa suar frio só de pensar em se sentar à direção de um carro. Na Fobia Social, por exemplo, faz com que a pessoa seja incapaz de conversar com o chefe, de trocar opiniões com os colegas de trabalho ou expor suas idéias numa reunião.

Como nosso corpo reage globalmente em situações de ameaça (real ou imaginária), ou seja, no medo:

1. Cérebro: as estruturas responsáveis por iniciar a reação a estímulos amedrontadores são as amígdalas cerebrais, localizadas na região das têmporas. Elas enviam um sinal ao hipotálamo, região de controle do metabolismo, para que seja intensificada a produção de adrenalina, noradrenalina e acetilcolina. Em uma fração de segundo, a descarga dessas substâncias causa alterações no funcionamento de diversas partes do corpo.

2. Olhos: a química do medo faz com que as pupilas se dilatem. Isso diminui a capacidade de a pessoa reparar nos detalhes que a cercam, mas aumenta o poder de visão geral. Em tempos ancestrais, esse recurso permitia que o homem identificasse no escuro das cavernas um predador e as possíveis rotas de fuga.

3. Coração e pulmões: o aumento do nível de adrenalina eleva os batimentos cardíacos. A maior irrigação sanguínea faz com que cérebro e músculos trabalhem mais intensamente, deixando a pessoa alerta e ágil. O fato de o coração bater acelerado exige maior oxigenação ­ daí por que a respiração se torna mais curta, ofegante.

4. Estômago: muitas pessoas, em situações de medo, sentem dor na região estomacal devido ao aumento na produção de acetilcolina. A liberação em maior quantidade de sucos gástricos acelera a digestão e a transformação dos alimentos em energia.

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Para referir:
Ballone GJ – Transtornos Fóbicos-Ansiosos, in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.net/, revisto em 2020.

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