Depressão na Menopausa

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Terapia de Reposição Hormonal
A maioria dos sintomas psicológicos associados à menopausa é relatada durante a perimenopausa, ou seja, no período próximo e não depois da parada completa da menstruação.

Embora os estudos não sugiram qualquer aumento na incidência de transtorno depressivo, os sintomas descritos incluem preocupação, fadiga, crises de choro, oscilações de humor, redução da capacidade de lidar com o estresse e disfunção sexual. Esta última representada pela diminuição da libido e da intensidade do orgasmo.

Existem pesquisas sugerindo que a terapia de reposição de estrogênio pode reduzir o risco de declínio cognitivo em mulheres após a menopausa, no entanto, mais estudos são necessários para confirmar esse efeito.

A terapia de reposição hormonal (TRH) é eficaz para prevenir osteoporose, restabelecer a energia geral do organismo, proporcionar uma sensação de bem-estar e restabelecer a libido.

Por outro lado, sua utilização é extremamente controversa. Estudos demonstraram que medicamentos que combinavam estrogênio e progestina levaram a pequenos aumentos na incidência de câncer de mama, de infarto agudo do miocárdio, de AVC e de trombose.

Estudos dos efeitos do estrogênio isoladamente em mulheres que sofreram histerectomias estão em uso, já que o estrogênio sozinho aumenta o risco de câncer uterino).

 Atualmente milhões de mulheres pré, pós ou menopáusicas, no mundo todo, estão recebendo o que se conhece por Terapia de Reposição Hormonal. A literatura médica tem sido bastante abrangente sobre os benefícios, riscos, efeitos indesejáveis, indicações e contra-indicações da estrogênio-terapia (terapia de reposição com o hormônio feminino estrogênio).

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A perimenopausa se caracteriza pela presença de ciclos irregulares ou com características diferentes dos ciclos observados durante a vida reprodutiva, tendo a última menstruação ocorrido há menos de 12 meses, e a pós-menopausa, pela ausência de menstruação por mais de 12 meses. Durante a perimenopausa ocorre a maioria das queixas emocionais depressivas das mulheres relacionadas à menopausa.

A maioria das mulheres que atinge a menopausa não apresenta sintomas depressivos proeminentes, no entanto, há uma prevalência maior de sintomas similares à depressão neste período. A transição para a menopausa parece agir como facilitadora e não como causadora dos sintomas do humor.

Até o momento não se pode dizer, com certeza, se a depressão na menopausa é realmente causada pela própria menopausa, como consequência das alterações biológicas e endócrinas desse período, da mesma forma que acontece com a osteoporose ou com as ondas de calor, se a depressão aparece concomitante com a menopausa como coincidência ou decorrente de uma reflexão existencial desfavorável, ou ainda, se é um agravamento de estados depressivos anteriores.

É a sensibilidade individual, possivelmente, uma das questões mais importantes no desenvolvimento da depressão na menopausa. Dessa sensibilidade fazem parte as características pessoais, capazes de vulnerabilizar a mulher às alterações hormonais, tal como acontece no Transtorno Disfórico Pré-menstrual (Tensão Pré Menstrual – TPM) ou na Depressão Pós-parto, juntamente com a capacidade afetiva de cada um para adaptação às diversas fases da vida. Aqui importam a adaptação emocional à menopausa, os conflitos atuais e passados e o perfil afetivo pregresso da paciente.

Há uma tendência em considerar os sintomas da menopausa como sendo causados pela combinação de vários fatores e não apenas à falência hormonal ovariana. Valorizam-se as alterações orgânicas possíveis no climatério, influências culturais, sensibilidade individual e dificuldades sociais, entre outros bons motivos para a sintomatologia menopáusica (Robinson).

Com a certeza ou não do papel hormonal no desenvolvimento da depressão menopáusica, uma coisa parece certa: há uma maior incidência de depressão em mulheres peri-menopáusicas e menopáusicas do que em mulheres pré-menopáusicas (Baker). A Depressão Peri-Menopáusica é aquela detectada até 5 anos antes da menopausa propriamente dita.

Em relação à depressão na população geral, existem referências sobre alterações na incidência de depressão entre homens e mulheres depois dos 50 anos: antes dos 50 anos a incidência entre os sexos é aproximadamente a mesma e, depois dessa idade, é francamente mais prevalente em mulheres (Bebbington).

Não se pode negar existirem mulheres emocionalmente mais vulneráveis às variações circadianas de sua constelação hormonal, seja por ocasião da menarca (puberdade), do período pré-menstrual, do pós-parto e, evidentemente, da menopausa. Ainda que seja certo uma grande probabilidade dessas pacientes serem emocionalmente vulneráveis às demais mudanças importantes em suas vidas além das hormonais.

Para a paciente que está diante de seu médico queixando-se de depressão, além de outros sintomas da menopausa, pouco interessa saber se aquele mal estar emocional é tido como consequência ou comorbidade desta. O desejo da pacientes é que se resolva seu sofrimento.

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Incidência
Não se pode falar ainda, com certeza, na incidência de determinada e eventual síndrome sintomática da menopausa. Não se pode falar em incidência por não se ter ainda um consenso sobre quais seriam, exatamente, os sintomas da menopausa. Ora, não se chegando a um acordo sobre quais são os sintomas seguramente associados à menopausa, não será possível estabelecer-se um diagnóstico formal e, com certeza, saber qual seria sua incidência baseada em determinado quadro clínico.

Porter, por exemplo, representando autores mais flexíveis, detecta um quadro clínico menopáusico significativo em 57% das mulheres, tomando por base uma lista de 15 sintomas. Dessas pacientes, apenas 22% atribuíram importância relevante às suas queixas e nem sempre associavam, por si mesmas, a depressão emocional como um dos sintomas atrelados ao quadro menopáusico, embora este sintoma estivesse fortemente presente.

Corroborando esses dados, Zhao encontra uma incidência de depressão em 46,1% de 419 mulheres com idade entre 45 e 55 anos. Entre essas pacientes, 30,1% apresentavam os sintomas depressivos em grau moderado ou severo e o restante em grau leve. Para Punyahotra, os sintomas mais comuns que aparecem em 51% das pacientes menopausadas foram dores nas juntas, ondas de calor, atrofia da mucosa vaginal, depressão emocional e insônia.

Por outro lado, Coope, menos flexível, restringe ao máximo aquilo que considera sintomas da menopausa. Para ele, somente as ondas de calor, suores noturnos (sintomas vasomotores) e ressecamento vaginal estariam diretamente associados à falência ovariana pois, como observa, são os únicos que respondem bem à reposição hormonal isoladamente. A artralgia (dor nas articulações), a depressão e outros sintomas emocionais podem ser encontradiços na meia idade e não seriam exclusivos e/ou específicos da menopausa. Tais sintomas, ele mesmo reconhece, não respondem à terapêutica hormonal isolada.

A idade média para aparecimento da menopausa, segundo pesquisa com 268 mulheres na Inglaterra, foi de 50,13 anos (Punyahotra). Outros autores preferem não estabelecer uma idade média para a menopausa, tendo em vista as inúmeras variáveis individuais. Cramer parte do princípio que uma mulher deve experimentar uma média de 300 ciclos durante sua vida. As variáveis que considera significativas para a menopausa mais precoce são o tabagismo, a depressão emocional, a ooforectomia (retirada cirúrgica dos ovários) em adulta jovem e a história familiar de menopausa precoce. Portanto, corrobora-se a idade média para a menopausa como sendo a mesma calculada há muitas décadas, ou seja, em torno dos 50 anos

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Indicações para Terapia Hormonal
A terapia de reposição hormonal com estrogênio para mulheres pós-menopausa teve, inicialmente, indicação para prevenir a osteoporose freqüente dessa faixa etária e para diminuir os riscos de infarto do miocárdio.

Observou-se que as mulheres submetidas a esse tipo de terapia hormonal também acabavam tendo um aumento da elasticidade e turgência da mucosa vaginal, do tecido perineal e peri-uretral, tecidos estes, fisiologicamente mais ressecados com a menopausa. 

Mulheres mais jovens que tenham sido submetidas à retirada cirúrgica dos ovários também podem requerer doses substitutivas de hormônios para evitar os problemas típicos da falta desses; “fogachos”, osteoporose, ressecamento vaginal, etc.

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Quando começar e quando parar com hormônios
A Terapia por Reposição de Estrogênio (TRE) está formalmente contra-indicada nas mulheres com história de hemorragias vaginais ou acidentes vasculares, do tipo trombo-embólicos (tromboses, embolias e varizes ou hemorróidas graves).

Em geral a menopausa, em caráter estrito, é definida clinicamente como um período de seis meses de amenorréia (sem menstruações). Caso não haja história de sangramentos vaginais anormais, a TRE pode ser iniciada nessa fase. Ocasionalmente o tratamento pode ter início antes do período de amenorréia, caso existam sintomas incômodos, tais como as ondas de calor e crises de ansiedade, choro ou angústia que antes não existiam.

Atualmente os testes de Densitometria Óssea, que calculam a perda de cálcio dos ossos, tem sido um dos fatores determinantes para o início do tratamento hormonal. Normalmente esse exame é mais decisivo do que a constatação de alterações hormonais no exame de sangue (dosagem de FSH).

Uma das questões que mais incomoda a cliente e o clínico é sobre o tempo desse tratamento hormonal. Quantos anos, depois da menopausa, se poderia continuar tomando estrogênios? Alguns autores preferem continuar a TRE indefinidamente em mulheres com algum grau significativo de osteoporose.

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Fatores Predisponentes e Fisiopatológicos
Apesar dos fatores hormonais não estarem diretamente relacionados às alterações emocionais, segundo Saletu, mediante minucioso trabalho em 129 mulheres menopausadas, viu-se que baixos níveis de estradiol contribuem para a diminuição do nível de vigilância neurofisiológica, ou seja, aumento da apatia, a qual se relacionaria com a sintomatologia depressiva da menopausa. Este nível de vigilância neurofisiológica foi criteriosamente avaliada eletrencefalograficamente e a depressão associada à tal achado correlacionou-se com uma hiperatividade frontal direita e hipoatividade frontal esquerda.

De fato, o estrogênio parece exercer algum efeito sobre o comportamento, cognição e emoção através de sua interação com os neuroreceptores estrogênicos. As alterações neuroendócrinas consequentes aos níveis diminuídos dos estrogênicos têm sido associados à diversas alterações emocionais ou à recorrência de transtornos afetivos anteriores em outras fases da vida feminina, notadamente nos períodos pré-menstruais, puerperais e do climatério. Stahl prevê que os avanços na administração de antidepressivos associados à estrogênios para essas pacientes expandirão as fronteiras da psiquiatria feminina.

Arpels, pesquisa casos de Transtorno Disfórico Pré-menstrual (TPM), de Depressão Pós-parto e Depressão Peri-menopáusica e menopáusica, relacionando os sintomas emocionais próprios desses períodos como sendo a depressão, distúrbios do sono, irritabilidade, ansiedade, pânico e distúrbios de memória. Adepto da ideia acerca da influência estrogênica sobre o sistema nervoso, esse autor chega a afirmar que o cérebro, em mulheres é um órgão alvo do estrogênio (the brain in women has been shown to be an estrogen target organ).

Antecedentes afetivos pessoais parecem ser, entre os autores, um dos fatores predisponentes de maior peso para o surgimento da depressão na menopausa. Woods pesquisou a ocorrência de 4 modalidades de humor na fase menopáusica: depressão franca, traços depressivos, depressão controlada e ausência de depressão. A depressão franca era mais freqüente entre as pacientes com sintomas vasomotores (ondas de calor) e com história pregressa de síndrome pré-menstrual e depressão pós-parto.

A presença de antecedentes afetivos em pacientes com depressão menopáusica é corroborada por outros autores. Pearlstein, também estabelece relações entre o risco aumentado para depressão peri e menopaúsica com antecedentes pessoais de transtorno afetivo e com alterações afetivas relacionadas ao parto e puerpério.

Entre os fatores somáticos que favorecem a ocorrência de sintomas menopáusicos depressivos deve-se destacar a Diabetes Melitus Insulino Dependente. Malacara , comparando diabéticas e não diabéticas, constatou que as mulheres diabéticas apresentavam uma prevalência maior de sintomas emocionais na menopausa e entre esses a depressão.

Também se pode constatar um aumento significativo na incidência de depressão no climatério num grupo de 285 mulheres histerectomizadas previamente em comparação à um grupo não histerectomizado (Carranza). Neste caso a depressão ocorreu com freqüência maior do que as alterações dos níveis hormonais, de lipídeos e da densidade óssea.

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Estrogênio e progesterona: efeitos neuro-emocionais 

Os estrogênios podem influenciar diretamente a atividade neural no hipotálamo e no sistema límbico pela modulação da excitabilidade neuronal e têm efeitos multifásicos complexos sobre a sensibilidade do receptor nigroestriatal de dopamina.

De acordo com isso, as evidências indicam que o efeito antipsicótico de medicamentos psiquiátricos pode mudar durante o ciclo menstrual e que o risco de discinesia tardia depende, em parte, das concentrações de estrogênio.

Vários estudos sugeriram que os esteroides gonadais modulem a cognição espacial e a memória verbal e estejam envolvidos em impedir a degeneração neuronal relacionada à idade.

Há também evidência crescente de que a administração de estrogênio diminui o risco e a gravidade da demência do tipo Alzheimer em mulheres na pós-menopausa. Ele tem propriedades de elevação do humor e pode também aumentar a sensibilidade à serotonina, possivelmente por inibir a monoaminoxidase.

Em estudos com animais, o tratamento de longo prazo com estrogênio leva a redução nos receptores de serotonina 5-HT1 e aumento dos receptores 5-HT2. Em mulheres ooforectomizadas, reduções significativas de locais de ligação de imipramina tritiada (que mede de maneira indireta a captação de serotonina pré-sináptica) foram minimizadas com tratamento de estrogênio.

Hipoteticamente, a associação desses hormônios com seroto- nina é relevante para a mudança do humor nos transtornos do humor pré-menstrual e pós-parto. No transtorno disfórico pré-menstrual, uma constelação de sintomas que lembram um transtorno depressivo maior ocorre na maioria dos ciclos menstruais, aparecendo na fase lútea e desaparecendo em poucos dias do início da menstruação.

Não foram demonstradas anormalidades nos níveis de estrogênio ou progesterona em mulheres com transtorno disfórico pré-menstrual, mas a redução da captação de serotonina com a redução pré-menstrual dos níveis de esteroides tem sido correlacionada à gravidade de alguns sintomas.

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Ideias terapêuticas
A terapia antidepressiva para mulheres peri ou menopausadas tem indicação formal quando se detectam sintomas depressivos de moderados a graves. Se essa terapia se dará isoladamente ou associada aos hormônios é uma questão que deve ser avaliada para cada caso. De qualquer maneira, essa associação costuma resolver a expressiva maioria dos casos de grave Depressão na Menopausa.

A prescrição de antidepressivos para pacientes na meia-idade deve observar alguns aspectos importantes. A sedação, por exemplo, pode ser um efeito colateral bastante incômodo, os efeitos anticolinérgicos também devem ser considerados, tanto para os pacientes cardiopatas, quanto para os idosos em geral, mais sensíveis à esses efeitos (Cohen).

Por questões de segurança em relação aos efeitos colaterais, os antidepressivos ISRS têm sido preferidos, preferência que se justifica ainda mais diante de algumas situações clínicas encontradiças na meia-idade, como pode ser o caso dos problemas cardiocirculatórios ou da sensibilidade aumentada para efeitos anticolinérgicos (Reynolds). Entre os ISRS a fluoxetina pode ser iniciada na dose de 10 mg/dia e aumentada para 20 mg/dia (von Moltke), a sertralina pode ser iniciada com 25-50 mg/dia, podendo chegar à 100 mg/dia (Armstrong), o escitalopram na dose de 10 a 20 mg/dia, entre outros.

A esta altura, não nos constrange apresentar aqui nossa opinião pessoal sobre a fisiopatologia e tratamento da depressão na menopausa, principalmente tendo em vista a falta de concordância sobre o tema na literatura mundial. Para nós, o estado depressivo, concomitante ao aparecimento da menopausa, pode ter três implicações:

1 – se a depressão for de qualquer grau (leve, moderado ou grave) e aparecer em pacientes com antecedentes de alterações afetivas concomitantes ao período pré-menstrual e/ou pós-parto, deve tratar-se, possivelmente, de uma consequência direta às alterações neuroendócrinas da menopausa. Nesses casos a terapia de reposição hormonal pode ser eficiente para os casos leves, mesmo quando usada isoladamente. Para os casos de grau moderado e grave podem estar indicados também e conjuntamente os antidepressivos.

2 – se a depressão for de grau moderado a grave e aparecer em pacientes com antecedentes prévios de algum transtorno afetivo independente do período pré-menstrual e/ou pós-parto, deve tratar-se, possivelmente, de uma comorbidade do transtorno afetivo à menopausa. Neste caso os antidepressivos podem ser eficientes mesmo quando usados isoladamente. Havendo outros sintomas menopáusicos além do afeto, os hormônios podem ser coadjuvantes.

3 – se a depressão tiver um grau leve e aparecer em pacientes sem antecedentes afetivos prévios e sem antecedentes de alterações afetivas pré-menstruais ou pós-parto, deve tratar-se, possivelmente, de uma consequência direta às alterações neuroendócrinas da menopausa e/ou associado à circunstâncias vivenciais que permeiam a existência da mulher menopáusica. Nesses casos a terapia de reposição hormonal pode ser eficiente, mesmo quando usada isoladamente e está indicada a psicoterapia.

Tendo em vista que o quadro depressivo da menopausa não costuma ser diferente do Episódio Depressivo, tendo em vista também que não se pode estabelecer, com certeza, se a depressão peri ou menopáusica depende diretamente das alterações hormonais ou se é apenas uma comorbidade à elas e, tendo em vista ainda que a literatura tem apontado para uma relativa ineficácia do tratamento hormonal isolado para esses estados depressivos, está mais que justificado associar-se ao eventual tratamento hormonal para a sintomatologia da menopausa, também o tratamento psicofarmacológico com antidepressivos.

À cliente interessa o alívio e o bem estar. Independentemente das diversas tendências e teorias sobre a determinância ou não dos hormônios sobre os sintomas depressivos, o bom senso deve nortear a conduta médica de caso-a-caso. Ao clínico deve interessar a questão da segurança dos antidepressivos atuais, seus efeitos colaterais, a questão da dependência ou não, a sedação desnecessária e, principalmente a relação custo-benefício.

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A Menopausa não é uma doença, mas apenas um estágio na vida da mulher e sua p principal característica é a parada das menstruações. Não existe idade predeterminada para a Menopausa mas, geralmente ela ocorre entre os 45 e os 55 anos. Em alguns casos a Menopausapode ser mais prematura, ocorrendo a partir dos 40 anos, sem que isto seja um problema.

Sintomas da Menopausa
Os sintomas da Menopausa decorrem, em sua grande maioria, da deficiência de estrogênio. Essa deficiência de estrogênio pode ser observada desde o início do processo da Menopausa(climatério), sendo os mais freqüentes as ondas de calor, crises de sudorese noturna, palpitações, cefaléias e vertigens. Sintomas psicológicos também podem ocorrer com freqüência e incluem depressão, irritabilidade, fadiga e perda da libido.

Em relação às alterações emocionais possíveis de aparecer na Menopausa, não se pode atribuir exclusivamente à falta de estrogênio, embora isso seja importante. Nas questões emocionais devemos considerar todo o panorama existencial da pessoa menopausada, assim como os elementos sociais, biológicos, o passado emocional e físico, as condições atuais, etc.

Apesar de algumas mulheres não sentirem nada durante o período daMenopausa, a maioria poderá sentir os seguintes sintomas:

Ondas de calor
Suores noturnos
Insônia
Menor desejo sexual
Irritabilidade
Depressão
Ressecamento vaginal
Dor durante o ato sexual
Diminuição da atenção e memória

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1. Armstrong L, Topics in Drug Therapy, Volume 35, Number 6, 1997 Jun.
2. Arpels JC – The female brain hypoestrogenic continuum from the premenstrual syndrome to menopause. A hypothesis and review of supporting data – J Reprod Med, 41:9, 633-9, 1996 Sep.
3. Baker A; Simpson S; Dawson D – Sleep disruption and mood changes associated with menopause – J Psychosom Res, 43:4, 359-69, 1997 Oct.
4. Bebbington PE; Dunn G; Jenkins R; Lewis G; Brugha T; Farrell M; Meltzer H – The influence of age and sex on the prevalence of depressive conditions: report from the National Survey of Psychiatric Morbidity – Psychol Med, 28:1, 9-19, 1998 Jan.
5. Carranza Lira S; Murillo Uribe A; Martínez Trejo N; Santos González J – Changes in symptomatology, hormones, lipids, and bone density after hysterectomy – Int J Fertil Womens Med, 42:1, 43-7, 1997 Jan.
6. Cohen LJ. Rational drug use in the treatment of depression. Pharmacotherapy; 17: 45-61,1997.

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para referir:
Ballone GJ – Depressão na Menopausa – in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.net, revisto em 2017

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