Causas da Depressão

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A Depressão está dentro da pessoa ou vem de fora?
Esse tipo de classificação é antiga mas, não obstante, é também verdadeira e atraente. Falamos em Depressão Endógena quando é devida a fatores constitucionais, internos, de origem biológica e/ou predisposição hereditária. Este tipo de Depressão tem uma causa fundamentalmente biológica e não existe relação palpável ou proporcional entre o momento depressivo e as eventuais vivências causadoras. Nela não se percebem causas externas ao sujeito.

Os pacientes com Depressão Endógena ou, mais modernamente, com Depressão Maior, biológica ou constitucional, tendem a se sentir melhor no período da tarde, pior de manhã e sua doença costuma se relacionar com as mudanças de estação, havendo um aumento de sintomas na primavera e outono. Esses casos podem ser hereditários.

Por outro lado, a Depressão Exógena seria devida a fatores do ambiente, como por exemplo, o estresse, circunstâncias adversas, problemas profissionais, familiares, momentos de perda, de ruptura, etc., ou seja, trata-se de uma Depressão causada fundamentalmente por fatores ambientais externos.

A Depressão Exógena também se denomina Depressão Reativa, pois se produz como reação ou resposta a um evento traumático, como por exemplo, uma perda, um desengano, uma tensão ou outros acontecimentos incômodos.

Os fatores exógenos são inespecíficos, ou seja, não será possível associar um evento a um quadro depressivo, obrigatoriamente. Isso quer dizer que alguns acontecimentos podem ser depressores para algumas pessoas e não para outras. Existe uma ampla literatura sobre eventuais relações entre a tensão, a separação, a perda e outros acontecimentos vitais com a Depressão Reativa. Na Depressão Endógena o paciente É deprimido e na Depressão Exógena ele ESTÁ deprimido.

Mesmo nos casos de Depressão Exógena, dificilmente poderíamos atribuir responsabilidade exclusiva do ambiente à doença, assim como não poderíamos considerar exclusivamente biológica ou genética a Depressão Endógena. Portanto, diante desses aspectos, o mais correto seria dizer que a Depressão Exógena é predominantemente vivencial e a Depressão Endógena predominantemente constitucional.

 Realmente é difícil encontrar uma alteração física que não afete o estado de ânimo e vice-versa, pois o estado de ânimo e o organismo físico costumam estar indissoluvelmente atrelados. E também podemos dizer que não seriam os fatores ambientais, propriamente ditos, os exclusivos responsáveis pela Depressão, senão, desencadeadores nas pessoas propensas à Depressão.

Depois de muita polêmica sobre as causas da Depressão, esse mal que assola impiedosamente boa parcela da população, parece que a maioria dos pesquisadores, das mais diversas tendências ideológicas e científicas, finalmente fala num consenso; a Depressão teria uma origem biopsicosocial.

De fato, pela extensão do termo – biopsicosocial – sobra pouco espaço para os polêmicos. Traduzindo, isso quer dizer que a Depressão teria uma origem tríplice; biológica, psicológica e, evidentemente, social.

Essa posição conciliatória satisfaz os pruridos dos pesquisadores mais organicistas, para os quais tudo o que sentimos não ultrapassa a esfera dos neurotransmissores e neuroreceptores, satisfaz também o discurso político dos antropólogos e sociólogos que consideram a doença de natureza sociocultural e, finalmente, agrada aos psicologistas, com o malabarismo intelectual que lhes é próprio, acerca dos complexos, traumas e frustrações.

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Fatores Biológicos

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a Depressão pode ser devida a variações nas respostas dos circuitos neurais e estas, por sua vez, podem refletir alterações quase imperceptíveis na estrutura, na localização ou nos níveis de proteínas críticas para a função psíquica normal.

Em nosso cérebro há mensageiros químicos chamados neurotransmissores, os quais transmitem estímulos de um neurônio para outro e, dependendo da região cerebral, podem atuar nas emoções. Os dois mensageiros principais são a serotonina e a norepinefrina. As pessoas com Depressão clínica podem ter alterações na quantidade de alguns desses neurotransmissores, bem como no número e sensibilidade dos neuroreceptores.

Concomitante aos progressos da neurociência, ocorreram também avanços na genética, e de tal sorte que quase todos os Transtornos Mentais e Comportamentais estão associados a um significativo componente de risco genético. A biologia tenta buscar a origem da Depressão tanto na pessoa, quanto nos ascendentes biológicos e nos gêmeos monozigóticos, ou seja, na fisiopatologia e na genética.

O componente genético das doenças pode ser avaliado através de estudos realizados em gêmeos. Esses estudos são feitos comparando-se a similaridade entre gêmeos idênticos e gêmeos não idênticos. Estudam-se os modos de transmissão de Transtornos Mentais entre diversas gerações de famílias e se consideram os riscos dessas doenças em gêmeos monozigóticos (idênticos), em comparação aos gêmeos dizigóticos (fraternos).

Todos os estudos deste tipo mostram que os gêmeos geneticamente idênticos (monozigóticos) têm muito mais possibilidades que os gêmeos fraternos (dizigóticos) de compartilhar a doença. Entre os gêmeos idênticos, a concomitância da Depressão é de 50 a 80%, enquanto que nos gêmeos não-idênticos é de 15 e 25%. Isto significa que nesta doença há componente genético importante.

Apesar disso, deve ficar claro existirem importantes influências não genéticas, embora não saibamos exatamente quais. Isso porque, mesmo sendo alta a concordância entre gêmeos idênticos, ela não é de 100%, logo, os genes não são o único fator.

O mais sensato em se dizer atualmente, é que os Transtornos Mentais e Comportamentais devem-se, predominantemente, à interação de múltiplos genes com fatores ambientais. Ademais, é possível que a predisposição genética ao desenvolvimento de determinado distúrbio mental ou comportamental se manifeste somente em pessoas sujeitas a certos estressores capazes de desencadear a patologia. Resumindo, é válida a fórmula original e centenária: Fenótipo = Genótipo + Ambiente.

Uma das principais falsa crença sobre essa doença é que as pessoas que têm um padrão de pensamento negativo desenvolvem a Depressão. Mentira. As pessoas deprimidas é que são pessimistas, que se preocupam excessivamente, que tem uma autoestima baixa ou sentem que tem pouco controle sobre os acontecimentos da vida. Portanto, ao invés de acreditarmos que para não ter Depressão a pessoa deve ter “pensamentos positivos”, devemos pensar bem ao contrário, ou seja, para ter “pensamentos positivos” a pessoa não pode ter Depressão.

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Vivências ou Biologia? 

Não há consenso ainda sobre o porque acontece a Depressão, embora o “como” ela acontece esteja sendo muito bem pesquisado. Conhecimentos sobre neurotransmissores, neuroreceptores, além do mapeamento genético, Mas saber se na causa da Depressão o ambiente é mais prevalente que a biologia, ou vice-versa, continua sendo uma discussão infindável.

Sensatamente o melhor é acreditar que a Depressão se desenvolve através de um modelo biopsicossocial. Está claro que em algumas situações os eventos existenciais têm um peso importante no desenvolvimento do estado depressivo atual. É o caso, por exemplo, das depressões que sucedem o luto, as graves perdas, separações, etc.

Entre as causas ambientais (vivenciais) da Depressão podem incluir-se fatores sociais como o empobrecimento ou a solidão, o rebaixamento do humor após o parto ou a perda de um ente querido. Mas, quando estes acontecimentos da vida acometem pessoas já predispostas (biológico), eles podem atuar como desencadeante da doença. Nesse caso não se trata de estados de tristeza, mas de Depressão.

Outras vezes o fator biológico é o principal determinante, embora seja importante uma co-participação ambiental para o desenvolvimento da Depressão. Tratam-se de casos onde fica claro a desproporção entre o evento existencial e o grau da Depressão.

Há ainda casos onde a biologia é fortemente prevalente. São os Episódios Depressivos ou Eufóricos não relacionados a razões existenciais ou não desencadeados por vivências. Aqui se encontram os casos onde os fatores genéticos e hereditários são evidentes.

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Fatores Agravantes e Desencadeantes

Há uma série de circunstâncias “fora” da constituição orgânica da pessoa que poderia predispor ao desenvolvimento da Depressão. Estas circunstâncias são chamadas de fatores de risco depressivo ou, melhor dito, preditores de Depressão. Os principais fatores de risco identificados pela maioria das pesquisas seriam:

1. – Vida Urbana

Este fator, como todos os demais, deve ser tido apenas como fator de risco, como fator de risco para desencadear a Depressão e não para criá-la, como alguns poderiam pensar.

Ainda que o meio urbano seja por demais competitivo, agressivo e exigente, a medicina não pode aceitar isso como causa da Depressão, porque a medicina funciona na base das relações causais. Exemplo: a medicina sabe que o meningocóco causa meningite porque, injetados na meninge de animais, todos eles desenvolvem meningite. Sabemos, assim, que alguma porcentagem e não todas as pessoas submetidas ao meio urbano desenvolvem Depressão, logo, a Depressão não pode simplesmente ser atribuída á vida urbana. Há pessoas que participam da vida urbana com muita alegria e prazer.

2. – Desemprego
Vale o mesmo raciocínio do caso anterior. Se todos os desempregados ficassem deprimidos estaríamos descobrindo uma relação causal direta desemprego-depressão. Mas, embora seja um forte fator desencadeante e agravante, o desemprego não cria a Depressão por si só.

Ora, todos esses traços caracterizam pessoas com tonalidade afetiva rebaixada, ou seja, com certa predisposição a sentir o mundo com mais seriedade e amargura, enfim, pessoas que já teriam maior probabilidade de se deprimirem diante de quaisquer adversidades.

3. – Doença Física.
A Depressão frequentemente ocorre junto com certas doenças orgânicas, como por exemplo, o derrame ou acidente vascular cerebral (AVC), doença cardíaca, esclerose múltipla, câncer, doença de Parkinson, doença de Alzheimer e diabetes.

Este tipo de Depressão é chamado de Depressão Co-ocorrente ou Depressão Comórbida e é importante que ela seja tratada juntamente com a doença física, pois, se observa com freqüência a formação de um círculo vicioso: doença-depressão-demora para sarar-depressão-piora da doença.

Doenças graves e deteriorantes também podem levar à Depressão na medida em que são dolorosas ou que oferecem perspectivas sombrias.

Alterações dos hormônios também podem predispor à Depressão. Se os níveis de alguns hormônios entrarem em desequilíbrio, como por exemplo os hormônios tiroidianos (veja Tiroide Emoções), a Depressão pode surgir, o mesmo se diz em relação aos hormônios suprarrenais, (veja Suprarrenais e Emoção) etc.

4. – Alteração Afetiva Prévia e Outras Doenças Emocionais.
Quem já teve um quadro depressivo tem muito maior probabilidade de desenvolver uma segundo episódio. A probabilidade de um segundo episódio depressivo é de 35%, de um terceiro é de 65% e de um quarto episódio, 90%.

Assim sendo, um dos fatores preditores de Depressão é a própria biografia afetiva da pessoa. Em não havendo antecedentes francos de Depressão ou de Episódio Depressivo, o clínico deve verificar se houve momentos de forte Depressão nas ocorrências afetivas marcantes e difíceis do passado, como por exemplo, a adaptação ao primeiro dia na escola, às mudanças de domicílio, de escola, a primeira menstruação, às rupturas de namoro, etc.

A Depressão pode acompanhar outros transtornos mentais, tais como os transtornos alimentares, transtornos de ansiedade, incluindo a Síndrome do Pânico, Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Síndrome de Estresse Pós-Traumático.

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5. – Histórico Familiar de Depressão
Existem vários estados psicopatológicos com inegáveis componentes hereditários e/ou familiares. A transmissão genética diz respeito à probabilidade e não à certezas. Assim sendo, a pessoa pode ser portadora de uma probabilidade maior de desenvolver um transtorno ansioso, ou do humor, embora não haja certeza de que terá esses quadros.

Quanto maior o número de antecedentes deprimidos entre familiares, maior será a probabilidade do de desenvolver uma Depressão de natureza constitucional. Há uma significativa porcentagem de filhos de pais deprimidos que desenvolve a doença e, mais marcante ainda, uma expressiva porcentagem quando os dois pais são deprimidos, mesmo que o filho tenha sido criado por outra família não-deprimida.

Suicídios em membros da família também devem ser investigados, tendo em vista a maior probabilidade dessa atitude repetir-se em descendentes.

6. – Adolescência
Muitas pessoas apresentam uma primeira crise de Depressão durante a adolescência, apesar de nem sempre essa crise ser reconhecida ou diagnosticada. Segundo pesquisas, a Depressão comumente aparece pela primeira vez em pessoas com idade entre 15 e 19 anos, embora costume ser diagnosticada em pessoas mais velhas.

Durante muitos anos acreditou-se que os adolescentes, assim como as crianças, não eram afetadas pela Depressão, já que, supostamente, esse grupo etário não tinha problemas vivenciais. Como se acreditava que a Depressão era exclusivamente uma resposta emocional à problemática existencial, então quem não tinha problemas existenciais não deveria ter Depressão.

Atualmente sabemos que os adolescentes são tão susceptíveis à Depressão quanto adultos, devendo ser encarada seriamente em todas as faixas etárias. A Depressão pode interferir de maneira significativa na vida diária, nas relações sociais e no bem-estar geral do adolescente, podendo até levar ao suicídio.

Hoje em dia é comum os pais se orgulharem ao ver seu filho(a) lidando perfeitamente bem com o computador e outras parafernálias da tecnologia, muitas vezes quando eles próprios não sabem fazê-lo tão bem. Essa admiração pela versatilidade tecnológica das crianças é, às vezes, acompanhada de hipóteses familiares (notadamente de avós orgulhosos) sobre “as crianças de hoje serem mais inteligentes e espertas do que as crianças de antes”.

Na realidade, o que tem acontecido é que as crianças de hoje deixam de ser subordinadas na medida em que detém mais saber ou experiência, deixam de submeter-se à supervisão dos mais velhos, como foi durante muitas eras.

O conflito do adolescente é fator de risco para desencadear a Depressão, e este conflito surge quando a criança se percebe diante de posições contraditórias; ela é, ao mesmo tempo, aquela que não deve saber por não ser adulta ainda, portanto, tendo que obedecer ao protocolo cultural de frequentar a escola, cursos cada vez mais sofisticados e esportes que nada têm de lúdico e, por outro lado, ela já não pode se comportar com a agitação e inconsequência da infância.

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Neurotransmissores  ou neuroreceptores ou os dois?
A hipótese de que outros mecanismos, além de neurotransmissores e neuroreceptores, possam estar envolvidos na origem da Depressão começouou  a ser pensada depois de se constatar que os níveis desses neurotransmissores aumentam apenas 3 horas depois de tomados os antidepressivos, mas a melhora clínica da depressão só acontece de 2 a 3 semanas depois. O porque dessa discrepância entre aumento de neurotransmissores e melhora da depressão não se sabe ao certo.

Outro achado duvidoso sobre a causa exclusiva da hipofunção de neurotransmissores, foi que a deficiência de noradrenalina e/ou de serotonina, assim como de seus metabólitos no líquido cefalorraquidiano (LCR), no sangue ou na urina, nunca foi consistentemente demonstrada em pacientes depressivos, apesar dos múltiplos esforços nesse sentido. Os trabalhos que atestavam eventual deficiência dessas substâncias e seus metabólitos em pacientes deprimidos não eram confirmadas por outros estudos.

Os avanços recentes no conhecimento da complexa regulação da síntese dos neurotransmissores e de sua liberação a nível sináptico, os conhecimentos dos neuroreceptores pré e pós-sinápticos, juntamente com as interações desses neuroreceptores com os sistemas de segundos e terceiros mensageiros, assim como as relações dos diferentes neurotransmissores entre si e com outras substâncias, entre muitos outros achados, obrigam a modificar as hipóteses biológicas mais antigas sobre a fisiopatologia dos Transtornos Afetivos. Os estudos nessa área estão cada vez mais complexos e sofisticados.

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Teoria dos neurotransmissores foi o começo. Novas hipoteses se juntam.
Os avanços recentes no conhecimento da complexa regulação da síntese dos neurotransmissores e de sua liberação a nível sináptico, os conhecimentos dos neuroreceptores pré e pós-sinápticos, juntamente com as interações desses neuroreceptores com os sistemas de segundos e terceiros mensageiros, assim como as relações dos diferentes neurotransmissores entre si e com outras substâncias, fazem parte do recente arsenal para entendimento biológico e fisiopatológico dos Transtornos Afetivos.

Mas, apesar dessas esperançosas hipóteses, além dos vários neurotransmissores já relacionados à depressão (serotonina, noradrenalina, dopamina, GABA, acetilcolina), alguns neuropeptídios (somatostatina, vasopresina, colecistocinina, opióides endógenos, etc.) continuam se relacionando de uma forma direta ou indireta na patogenia dos Transtornos Afetivos.

Entre essas substâncias, aquelas que tradicionalmente parecem implicadas em investigações, como é o caso dos neurotransmissores noradrenérgicos, sobretudo, a serotonina, tem cedido terreno a teorias baseadas no desequilíbrio entre os sistemas de neurotransmissão e na desregulação dos neuroreceptores, os quais comandam a atividade desses neurotransmissores.

Existem dados sugestivos de que as alterações do sistema de neurotransmissores podem ocorrer como conseqüência de mudanças no número e/ou na sensibilidade dosneuroreceptores pré e pós-sinápticos no Sistema Nervoso Central, sem que haja, obrigatoriamente, uma alteração na quantidade do próprio neurotransmissor. As hipóteses baseadas na “deficiência” de neurotransmissores têm sido, pois, substituídas por hipóteses mais enfocadas nos neuroreceptores.

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7. – Eventos estressantes ou perdas.
É normal sentir-se triste após uma perda, como a morte de um ente querido ou o rompimento de uma relação. Às vezes essa tristeza pode se transformar em Depressão, em pessoas que têm tendência depressiva. Problemas de dinheiro, trabalho ou outras dificuldades pessoais podem também desencadear a Depressão ou, no mínimo, são tidos como fatores de risco, na medida em que oferecem possibilidades favorecedoras ao estresse e, consequentemente, ao esgotamento.

Toda a fisiologia e a patologia do estresse é inseparável da emoção, da ansiedade e da Depressão, sobretudo enquanto representam os esforços adaptativos do organismo para afrontar uma situação de alarme. Nesses casos, a Depressão apareceria como consequência de um estado de esgotamento, onde estariam esgotadas as capacidades adaptativas por excesso de estresse.

Para a Depressão Infantil, deve-se verificar “negligência ou abandono infantil“, institucionalização, orfandade e outras vivências precoces tornam o quadro mais atrelado à personalidade que as experiências recentes.

Quanto mais importante for o fator ou estresse desencadeante da Depressão, menos atrelada à constituição é a doença. A pessoa que apresenta depressão depois de perder a mãe, terá muito melhor prognóstico do que aquele que manifesta o mesmo quadro sem perder a mãe.

8.- Personalidade Prévia
É importante, para qualquer contato com a psicopatologia clínica, que antes se tenha um contato com o tema Desenvolvimento da Personalidade e, principalmente, com os Transtornos de Personalidade.

O conceito de “personalidade pré-mórbida” é indispensável para o entendimento dos quadros atuais de Depressão. A pessoa portadora de Transtorno Anancástico (Obsessivo-compulsivo) da Personalidade terá, obviamente, uma propensão a desenvolver o Transtorno Obsessivo-Compulsivo franco. Da mesma forma ocorre no Transtorno Ansioso da Personalidade, Histriônico, Esquizoide, Paranoide, etc.

A avaliação dos traços de personalidade e da sensibilidade afetiva exagerada em fase pré-mórbida também é importante para avaliarmos a possibilidade da Depressão.

Um paciente que esteja apresentando um quadro Obsessivo-compulsivo mas, não obstante, mostra em seus antecedentes pessoais uma sensibilidade afetiva aumentada será, sem dúvida, portadora de um quadro depressivo atípico ou com características predominantemente ansiosas.

Outra pessoa que atravessa um Episódio Depressivo pós-rompimento conjugal, mas sem nenhum antecedente emocional pessoal ou traço afetivo hipersensível de personalidade, está mais provavelmente apresentando uma Depressão Reativa.

9. – Medicamentos, drogas ou álcool.
Alguns medicamentos, como por exemplo os anti-hipertensivos, antituberculosos, medicamentos para “labirintite”, etc., podem causar Depressão. O álcool e algumas drogas ilegais podem piorar a Depressão. Não é bom que os deprimidos usem essas substancias, mesmo que pareçam ajudar momentaneamente.

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para referir:
Ballone, GJ – Causas da Depressão, in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.net, atualizado em 2020

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