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Muito embora os atuais manuais de classificação de doenças mentais tratem separadamente os quadros ansiosos dos afetivos, pesquisas e autores têm se preocupado em estabelecer relações entre esses dois estados psíquicos. Kendell, ao longo de cinco anos de observação constata que o diagnóstico de Depressão passa para Ansiedade em 2% dos casos e, no sentido contrário, da Ansiedade para Depressão em 24% dos casos.
Pode-se constatar também que antigos quadros ansiosos costumam evoluir no sentido da Depressão (Roth e cols.). Lesse sustenta ainda a idéia da evolução do estresse para Ansiedade e em seguida para Depressão.
São conhecidos os expressivos sintomas depressivos em doentes com transtornos ansiosos e parece não se justificar, simplesmente, falar em Depressão secundária.Fawcet encontra sintomas depressivos em 65% dos ansiosos e Roth, detecta em grande número de pacientes, simultaneamente irritabilidade, agorafobia,Ansiedade, culpa e agitação.
O medo, por exemplo, seja de características fóbica ou não, reflete sempre uma grande insegurança e pode aparecer tanto nos Transtornos de Ansiedade quanto nos Transtornos Afetivos de natureza depressiva.
A associação da Depressão com Crises de Pânico foi encontrada, inicialmente, em proporções que variam de 64 a 44% dos casos (Clancy e cols. 1978) . Os quadros ansiosos com ou sem Depressão secundária, não diferem do ponto de vista da idade de instalação, duração, tentativas de suicídio, história familiar, para esses dois autores.
O estudo de, Stavrakaki e Vargo (1986), onde são reavaliadas pesquisas dos últimos 15 anos, sugere três tipos de abordagem da questão Ansiedade versus Depressão:
1- Ansiedade e Depressão diferem qualitativamente;
2- Ansiedade e Depressão diferem quantitativamente e;
3- Ansiedade se associa à Depressão.
Ansiedade e Depressão: comorbidade, causa ou conseqüência?
Atualmente tem-se enfatizado muito a teoria unitária, pela qual a Ansiedade e a Depressãoseriam duas modalidades sintomáticas da mesma afecção. As atuais escalas internacionais de Hamilton para avaliação de Depressão e de Ansiedade, não separaram nitidamente os dois tipos de manifestações. Outras escalas anteriores também mostravam a mesma indiferenciação entre os dois quadros emocionais (Johnstone e cols, 1986,Mendels, 1972).
A tendência unitária Ansiedade-Depressão se reforça ainda na eficácia do tratamento com antidepressivos, tanto para quadros ansiosos, como é o caso do Pânico, Fobia Social, do Transtorno Obsessivo-Compulsivo e mesmo da Ansiedade Generalizada, quanto para os casos de Depressão, com ou sem componente ansioso importante.
O número de autores que não acreditam na Ansiedade e Depressão como sendo a mesma coisa, aos quais nos juntamos, é expressiva maioria, entretanto, quase todos reconhecem existir alguma coisa em comum nesses dois fenômenos. Acreditamos, pois, na necessidade quase imperiosa de um substrato afetivo e de carater depressivo para que a ansiedade se manifeste patologicamente. O mesmo requisito afetivo não se necessita para a ansiedade normal e fisiológica. Talves seja por isso que os quadros ansiosos respondem tão bem à terapêutica antidepressiva.
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Componente Genético
Geneticamente se constata que pacientes com Depressão Maior associada ao pânico tinham, entre os parentes de primeiro grau, uma percentagem muito aumentada de pessoas com Depressão Maior associada à transtornos ansiosos (fobias, transtorno de pânico, Ansiedade generalizada) e de pessoas alcoolistas em comparação com os parentes de portadores de Depressão Maior mas sem distúrbios ansiosos.
A presente observação sugere que a Depressão Maior e o Transtorno do Pânico podem ter em comum uma diátese subjacente. Entre os pacientes com Depressão Maior e Ansiedade Generalizada aumenta a freqüência de parentes com Transtorno Ansioso, em comparação com os controles normais. Mas essa relação não acontece em relação aos pacientes com Depressão Maior sem ansiedade. A mesma coisa no caso da Depressão Maior associada com fobias (Sonenreich, Corrêa e Estevão).
Vários estudos são contraditórios no que diz respeito aos estudos genéticos dos depressivos e dos ansiosos. Parte desses estudos apontam relações fenotípicas entre os casos de Ansiedade e os de Depressão, outros separam a Ansiedade da Depressão e outros ainda, identificam um subgrupo de Depressão Ansiosa. Para complicar, alguns desses estudos contestam haver maior número de distúrbios afetivos entre os parentes de ansiosos do que na população geral (Leckman e cols).
Segundo Stavrakakis e Vargo, os trabalhos de Koth identificam mais neuróticos nas famílias dos ansiosos, Valkenburg identifica mais deprimidos nas famílias dos pacientes com transtornos afetivos primários e Crowe encontra mais Transtornos do Pânico nas famílias de pacientes com neurose ansiosa.
Os transtornos ansiosos, tipo pânico, fobias, TOC respondem muito bem ao tratamento com antidepressivo.
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Antecedentes Pessoais
Para Raskind e cols., os pacientes com crises de pânico tiveram uma infância vivida em ambiente mais difícil e, freqüentemente, sofreram mais distúrbios depressivos. Os quadros de Ansiedade de Separação na Infância aparecem como antecedentes pessoais da Síndrome do Pânico em trabalhos de Klein. Ele separa tais pacientes daqueles com Ansiedade Generalizada e Antecipatória, sem ataques de pânico.
Confirmando o aspecto contraditório das tentativas em diferenciar ou igualar a Ansiedade à Depressão, Hoehn-Saric, por sua vez, não constata diferença alguma entre os dois grupos do ponto de vista da história infantil.
Resposta à Terapêutica
A posição unitária da Ansiedade e Depressão pode ser defendida pelo fato dos ansiosos respondem muito bem ao tratamento antidepressivo (Kelly e cols.; Sargant, in. Kelly). Alguns autores enfatizam o fato de certos antidepressivos terem melhor efeito do que os benzodiazepínicos nas depressões e nas ansiedades (Johnstone e cols.) e é clássico o fato das neuroses fóbicas e obsessivas responderem à terapia antidepressiva.
As obsessões que respondem à terapia antidepressiva são consideradas secundárias a um desequilíbrio tímico de natureza depressiva (Duhais). Angst constata entre a Depressão e a Ansiedade uma forte identidade. “Pensamento recente favorece a hipótese de que os transtornos depressivos e ansiosos têm origem comum”. A sobreposição não se dá apenas nos sintomas depressivos e ansiosos mas, também, através de um espectro comum de ação dos antidepressivos e ansiolíticos.
Para Stavrakaki e Vargo, a posição unitária entre Ansiedade e Depressão é baseada na superposição da sintomatologia das duas síndromes, na falta de estabilidade do diagnóstico clínico entre elas, na similaridade de pacientes ansiosos com os sem depressão secundária em diversas variáveis, na tendência dos pacientes com estados ansiosos prolongados para desenvolver sintomas depressivos, no fracasso em se achar dimensões nitidamente separadas de Ansiedade e Depressão pelas escalas de auto-avaliação e de avaliação e na falta de respostas específicas ao tratamento medicamentosos.
A constatação do envolvimento dos receptores 5HT (serotonina), conhecidamente implicados na Depressão, na sintomatologia da Ansiedade parece ser um importante ponto de partida para a identidade dos dois fenômenos psíquicos como tendo uma raíz comum (Bromidge e cols, 1998, Kennett e cols.), seja do ponto de vista etiológico, seja terapêutico.
Apesar de estudos eletroencefalográficos e sonográficos apontarem, na década passada, diferenças entre os quadros depressivos e ansiosos (Akiskal), onde a fase REM se instala mais cedo na Depressão que na Ansiedade, continua havendo uma identidade muito grande entre estes dois estados emocionais no que diz respeito ao tratamento farmacológico.
O estudo de Kahn e cols, que também separa estados ansiosos de depressivos com base nas escalas de Hopkins Symptom Checklist, Hamilton, RDC, Escalas Covi, Raskin, reconhece a superioridade dos antidepressivos aos ansiolíticos tanto no tratamento da Ansiedade, quanto da Depressão. Por outro lado, apesar dos estados ansiosos responderem signficativamente aos antidepressivos, da mesma forma com que respondem aos ansiolíticos benzodiazepínicos, estes últimos não se prestam ao tratamento dos estados depressivos com eficácia (Cunningham LA). Kuzel também reconhece a eficácia dos benzodiazepínicos para o tratamento da Ansiedade Aguda mas recomenda antidepressivos para o tratamento dos estados ansiosos de longa duração.
Mais da metade dos pacientes ansiosos apresenta sintomas depressivos
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Causa ou Consequência ?
Saber com certeza se a ansiedade pode ser uma das causas de depressão ou se, ao contrário, pode surgir como consequência desta ou, ainda, se uma nova entidade clínica independente se constitui quando ambos fenômenos coexistem num mesmo paciente, tem sido uma questão aberta à pesquisas e reflexões.
Strian e Klicpera consideram um quadro unitário de Depressão-Ansiedade e Clancy e cols. constatam que o humor depressivo antecede com freqüência ao primeiro ataque de pânico. Há observações do Transtorno Ansioso aparecer em pessoas com caráter predominantemente depressivo (Lader), e considera o paciente ansioso como portador de um tipo de Depressão endógena (Salomon). Ansiedade e Depressão são cogitados também como aspectos diferentes do mesmo Transtomo Afetivo por Downing e Rikels.
O atual Transtorno Depressivo Persistente (Distimia), com ou sem a sintomatologia somática, foi cogitado como reflexo de sintomas depressivos mais francos e profundos, enquanto os quadros ansiosos seriam os casos onde o afeto depressivo se manifestaria atipicamente (Gersh e Fowles).
Mineka estuda a base cognitiva da Ansiedade-Depressão sob o enfoque da percepção humor-congruente dos estados ansiosos. De fato, a insegurança típica dos estados ansiosos podem ser melhor entendida à luz de uma auto-percepção pessimista e de uma representação temerosa da realidade, ambos de conotação depressiva. Monedero, inclui no capítulo Afetividade, com igual destaque, as reações vivenciais anormais, depressão, mania e angústia. Considera a angústia como um temor de algo que vai acontecer e a Ansiedade como um temor atual, caracterizado pela procura e impaciência apressada. Nota-se o componente humor-congruente depressivo da Ansiedade.
Há ainda autores que admitem a Depressão como uma complicação freqüente dos transtornos ansiosos ou que os sintomas ansiosos são comuns nas doenças depressivas primárias (Rodney). Causa ou conseqüência? Aceitam o fato de pacientes comDepressão primária apresentarem estados ansiosos graves (Cunningham). A maioria dos autores, entretanto, afirma que pacientes com pânico primário, com pânico complicado pela depressão, com Depressão Primária complicada por pânico ou com Depressão Primária, oferecem sérias dificuldades clínicas para se delimitar nitidamente os estados ansiosos e os depressivos.
Uma terceira posição, há tempos cogitada, é a Ansiosa-Depressiva como uma doença emancipada da Ansiedade Generalizada e da Depressão Maior (Stavrakaki). Esta hipótese unitária, mas diferente daquela que consiedera Ansiedade e Depressãocomo faces de uma mesma doença, também era sustentada por Paykel e porDowning e Rikels. Schatzberg e cols (1983) dizem que os pacientes com quadros mistos de Ansiedade e Depressão, exigem terapias diferentes dos grupos isolados. Observam esses autores que quando as duas síndromes coexistem, a evolução é mais crônica, a resposta é menor às terapias convencionais e o prognóstico é pior.
Sonenreich e cols. afirmam que Ansiedade e Depressão combinadas representam um quadro separado, quantitativa e qualitativamente em muitos aspectos importantes, quer do transtorno ansioso, quer do transtorno afetivo.
Conclusão
A revisão sobre esse tema acaba sempre contrapondo trabalhos de autores que defendem três tendências diversas; a unidade dos distúrbios ansiosos e depressivos como sendo o mesmo fenômeno, a dualidade entre esses dois estados afirmando tratar-se de distúrbios diferentes e as formas mistas como uma entidade específica com sintomas depressivos e ansiosos.
Tais diferenças são, sem dúvida, decorrentes das diversas maneiras de se conceituar esses estados emocionais e das diversas metodologias dos trabalhos científicos. As diferenças vão da conceituação semântica, calcada na multiplicidade de conceitos de Ansiedade e Depressão, até a interpretação metodológica das observações.
As diferentes pesquisas têm demonstrado não existir até agora uma posição inequívoca para o problema das relações entre Depressão e Ansiedade. Diante dessa polêmica vamos encontrar sempre circunstâncias onde estes quadros se associam.
Embora não se saiba ainda, com certeza, se Ansiedade e Depressão são a mesma doença, ao menos tem sido consensual o fato dos antidepressivos atuarem satisfatoriamente nos quadros ansiosos tanto quanto nos depressivos (Feighner). Ainda que o termo comorbidade de Ansiedade e Depressão satisfaça uma postura politicamente correta, a pouca diferença de resultados no tratamento desses quadros com antidepressivos, notadamente os ISRS, aponta para uma satisfatória solução clínica (Rodney e cols., Kuzel RJ).
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