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O corpo humano parece responder às expectativas que se tem dele, talvez como parte do processo de adaptação das espécies, assim o corpo de menina pode dar lugar ao corpo de mulher precocemente
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O desenvolvimento sexual feminino precoce e a Puberdade Feminina Precoce são duas situações diferentes da amadurecimento sexual. A Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de S. Paulo define puberdade precoce (no sexo feminino) como o desenvolvimento de um ou mais caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos de idade ou o aparecimento da menstruação antes dos 9 anos. Entretanto, do ponto de vista psiquiátrico interessa considerar o amadurecimento sexual em torno dos 10 anos, o que não caracteriza a Puberdade Feminina Precoce, mas tem sido cada vez mais frequente.
A menina de hoje recebe estímulos que sua mãe e avó nem “sonhavam”. Por isso, algumas crianças podem ser consideradas precoces, mas isso não significa que a puberdade delas também seja assim ou será. Atualmente a infância é submetida a um bombardeio de sexualidade por todos os lados, seja através de filmes com temas sexuais, de letras picantes das músicas, programas insinuantes de televisão e até mesmo pelas roupas provocantes da moda.
O corpo humano parece responder às expectativas que se tem dele e o corpo de menina dá lugar ao corpo de mulher precocemente, talvez como parte do processo de adaptação da espécie. Esses corpos empurrados apressadamente para o mundo dos adultos muitas vezes se distancia do amadurecimento proporcional da personalidade e isso pode trazer problemas.
A idade de início da puberdade apresenta ampla variação individual, mais frequentemente ocorre no sexo feminino entre 9 e 13 anos e no sexo masculino entre 10 e 14 anos de idade. Pode-se falar em desenvolvimento sexual feminino precoce para as meninas que apresentam características sexuais desenvolvidas e menstruação já aos 10 anos de idade.
Em 1840 a idade média da primeira menstruação (menarca) rondava os 16-17 anos
Em 1840 a idade média da primeira menstruação (menarca) rondava os 16-17 anos, idade claramente coincidente com o momento da incorporação da adolescente na vida adulta e, na época, quando lhe era atribuída na responsabilidade do casamento e da procriação. Hoje em dia, nenhuma família se sentiria à vontade se a filha de 16 anos assumisse responsabilidades matrimoniais, ao mesmo tempo em que se aceita sua participação plena (ou quase) nas liberdades sexuais do mundo moderno. Atualmente a média da menarca se situa em torno dos 12 anos, quatro anos a menos que há 150 anos, e ocorrendo progressivamente cada vez mais precocemente.
Os estágios do desenvolvimento da personalidade sob o ponto de vista cognitivo, físico e emocional devem ser progressivamente reajustados durante o processo do amadurecimento da pessoa. Fisiologicamente devem caminhar juntos os desenvolvimentos desses três aspectos. Com a precocidade do desenvolvimento físico, tornando mulheres pessoas que deveriam ainda ser meninas, há uma verdadeira compressão do desenvolvimento cognitivo e, principalmente, emocional.
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As principais consequências da puberdade precoce podem ser transtornos psicológicos e de comportamento. O desenvolvimento prematuro do corpo feminino também proporciona maior risco de abuso sexual.
Há ainda a possibilidade aumentada da menina ter baixa estatura quando adulta, além de maior risco de obesidade e comorbidade com hipertensão.
Na puberdade precoce a glândula adrenal (suprarrenal) começa às vezes a secretar os hormônios andrógenos, promovendo o amadurecimento sexual de forma precoce. Essa ocorrência é chamada de adrenarca.
Na maioria das crianças isto não provoca nenhum tipo de manifestação clínica, entretanto em algumas pode ser responsável pelo odor nas axilas, pelo aumento da oleosidade da pele, acne, cravos e aparecimento de pelos pubianos e axilares.
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Adoção e Desenvolvimento Sexual
Parece haver ainda uma forte relação entre sexualidade precoce e adoção. Entre crianças adotadas é comum que as meninas ganhem seios e pelos pubianos precocemente, enquanto os meninos, além dos pelos, também o aumento dos testículos. O crescimento é afetado e a maturidade física fica em desacordo com a mental.
Alguns especialistas acreditam que o estresse e a adaptação a um novo país e à uma nova família, em casos de adoção internacional, possam também afetar o desenvolvimento da criança. Apesar de não ser considerada uma doença propriamente dita, o desenvolvimento sexual precoce pode exigir um acompanhamento especial (Albers).
Um estudo dinamarquês aponta que em adoções internacionais a probabilidade da criança adotada desenvolver-se antes do tempo é de 10 a 20 vezes maior do que em nativos. Se pensarmos ainda em diferenciação de sexo, a proporção é ainda mais desigual. As meninas parecem sofrer mais com a disfunção, apresentando os sintomas até 5 vezes mais que os meninos.
Patrick Mason, um dos condutores de pesquisas americanas sobre os efeitos da adoção internacional, especialista em pediatria e endocrinologia, diz que um dos maiores problemas enfrentados pela puberdade precoce em crianças internacionalmente adotadas são as consequências psicológicas sobre o desenvolvimento endócrino.
Na realidade a antecipação do desenvolvimento sexual da criança tem sido geral nos últimos tempos e não apenas em crianças adotadas. Trata-se de uma situação muito difícil por ninguém saber, na verdade, quais são suas verdadeiras causas. Até agora é uma constatação relacionada a várias causas hipotéticas. Sem saber as causas fica muito mais difícil prevenir e tratar.
De acordo com o que se vê, existem muitas incertezas envolvendo o fenômeno da puberdade precoce feminina. Na falta de uma causa absolutamente irrefutável para esse estado, a ciência tem elaborado uma longa lista de fatores causais potenciais. Uma das teorias mais aceitas sustenta que a puberdade precoce está de algum modo relacionada ao ganho de peso. E a América do Norte é o centro dessa epidemia da juventude obesa. Entre os anos setenta e o início dos anos noventa o percentual de crianças entre os 6 e 11 anos com excesso de peso quase duplicou, passando dos 6,5% para os 11,4%, de acordo com o Centro Nacional de Estatística em Saúde dos EUA.
Os perigos físicos, pelo molestamento sexual, pela transmissão de doenças sexualmente transmissíveis e pela gravidez (para aquelas que já menstruam) são alguns perigos associados ao desenvolvimento sexual precoce e à puberdade precoce.
De modo geral o que se cogita atualmente é que inúmeros fatores socioculturais estão influindo na regressão da idade para a maturidade sexual. Muitos temas associados ao sexo presentes na mídia, assim como o forte apelo cultural da sensualidade estão conspirando bastante para o encurtamento da infância com consequências que ainda compreendemos muito bem. Faz parte de nosso cotidiano meninas cada vez mais novas vestindo roupas altamente erotizadas e trajes de gente grande.
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A idade média da primeira menstruação caiu drasticamente dos 17 para mais ou menos aos 12 anos
Em uma revisão das pesquisas de Márcia Herman-Giddens, publicados pela Lucile Packard Foundation for Children’s Health, a observação inicial era de que a idade média para o surgimento da primeira menstruação (menarca) havia caído dramaticamente de 17 anos para mais ou menos os 12, entre a metade do século 19 e a metade do século 20. Atualmente fala-se em pouco mais de 10 anos. O trabalho de Márcia Herman-Giddens envolveu a observação de 17 mil meninas.
Os sinais de maturidade sexual observados no trabalho de Herman-Giddens foram em relação ao aparecimento das características sexuais secundárias: os botões dos seios e os pelos pubianos. Cerca de 15% das meninas brancas mostraram sinais externos de início de maturidade sexual aos oito anos, e 5% delas ao redor dos sete anos. Para as afro-americanas as estatísticas estão cada vez mais assustadoras, tendo 15% delas desenvolvido busto ou pelos pubianos aos sete anos e quase a metade aos oito anos de idade.
Apenas um número reduzido de casos de desenvolvimento sexual feminino precoce procura tratamento psiquiátrico, mas isto não significa que o aparecimento de seios aos sete anos de idade deve ser ignorado. Havendo comprometimentos pessoais, comportamentais, escolares ou ocupacionais e psicossociais, estaria indicada uma atenção profissional especial.
Para se entender bem o assunto é fundamental separar a puberdade precoce do desenvolvimento sexual feminino precoce. Se a menstruação surge em torno dos 10 anos, a probabilidade maior é de tratar-se de uma criança com desenvolvimento orgânico global (incluindo o sexual) precoce e não da verdadeira puberdade precoce. Por causa disso em quase 95% dos casos de crianças suspeitas de puberdade precoce a suspeita não é confirmada.
Se a menstruação surge em torno dos 10 anos, deve tratar-se de desenvolvimento orgânico global precoce e não da verdadeira puberdade precoce.
Puberdade Precoce – A chamada Puberdade Precoce é, de fato, um quadro patológico com critérios de diagnóstico precisos. Ela aparece nas classificações internacionais das doenças, enquanto o desenvolvimento feminino precoce, embora seja uma situação não-normal do desenvolvimento, não será necessariamente patológica.
Para a Organização Mundial de Saúde a adolescência compreende a faixa etária entre os 10 e 20 anos. No Brasil, de acordo com a lei 8.069/90 do Estatuto da Criança e do Adolescente, adolescente é a pessoa com idade entre 12 e 18 anos. Didaticamente a adolescência pode ser dividida em três etapas.
A primeira etapa é chamada “adolescência inicial”, dos 10 aos 14 anos, caracterizada essencialmente por transformações corporais e suas consequências psíquicas. Em seguida vem a “adolescência média”, entre os 14 e 17 anos, caracterizada por questões relativas à sexualidade, especialmente a definição da orientação sexual. A última etapa é a “adolescência final”, entre os 17 e os 20 anos, quando se estabelecem novos vínculos com os pais, envolve a questão profissional, a aceitação de um esquema corporal novo e dos processos psíquicos do mundo adulto (Outeiral).
O desenvolvimento sexual feminino precoce é um fenômeno cada vez mais preocupante para pais, médicos e sociólogos. Suas causas continuam sendo um mistério, mas nos Estados Unidos já se constatam mais de 25% de desenvolvimento sexual precoce entre as meninas negras e 9% entre as brancas.
Os pré-adolescentes e os adolescentes são naturalmente inclinados a ação em detrimento da palavra. Muitas vezes, diante dos conflitos próprios dessa faixa etária os jovens podem recorrer às drogas, ao álcool ou à sexualidade precoce. Um dos problemas é que as pessoas pensam que essas meninas com desenvolvimento sexual feminino precoce são mais velhas e o tipo de pressão sofrido por elas muitas vezes são maiores do que elas podem administrar.
No desenvolvimento sexual feminino precoce, tanto quanto na puberdade precoce típica, existem os perigos do molestamento sexual, da transmissão de doenças sexualmente transmissíveis e da gravidez prematura. A estabilidade emocional pode estar conturbada no desenvolvimento sexual feminino precoce. Existem ainda as pressões sócio-familiares para que a criança se comporte como adulto, uma cobrança comportamental maior na escola, para entrar numa universidade, assim como uma vulnerabilidade maior à oferta de drogas e álcool.
O empenho da psiquiatria e da psicologia nesses casos é focado no enfrentamento dos sentimentos confusos que podem surgir com o aparecimento dos sinais exteriores de maturidade sexual. Alguns estudos indicam que o desenvolvimento sexual feminino precoce pode implicar em maior probabilidade de depressão, agressividade, rebeldia, isolamento e baixo rendimento escolar.
O conceito de puberdade precoce recomenda a presença de caracteres sexuais secundários compatíveis com a puberdade em meninas antes dos 9 anos de idade. Em 95% das mulheres o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários ocorre entre 9 e 13 anos. Na puberdade precoce chamada verdadeira, as glândulas sexuais (ovários ou testículos nos meninos) atingem a maturidade e o aspecto físico da criança se assemelha ao do adulto.
Há muitos anos já se constata crianças chegando à puberdade antes da idade normal e esse fenômeno vem se acelerado atualmente. O declínio da idade para a puberdade feminina, tomando-se em consideração os critérios estatísticos, tem levado os pediatras a considerarem mais para baixo os critérios de “normalidade” para o surgimento dos primeiros sinais de puberdade. Hoje, entre as meninas brancas, uma em cada sete começa desenvolver busto e pelos pubianos em torno de oito anos. Entre as meninas de origem negra esta realidade está girando em uma a cada duas (Rosenfield).
A idade média para o início de crescimento das mamas situa-se entre os extremos de 8 a 13 anos. Os pelos pubianos surgem alguns meses mais tarde e a primeira menstruação ocorre geralmente entre a idade 10 e 16,5 anos. Havendo desenvolvimento sexual em torno dos 10 anos a menina não será diagnosticada como portadora de puberdade precoce, mas sem dúvida pode representar um desenvolvimento sexual precoce.
Assim como existe a puberdade precoce também tem a puberdade tardia. A causa emocional nos atrasos da puberdade é preponderante em crianças de classe média e alta no Brasil. Em relação à puberdade tardia, cerca de 90% dos casos decorre de problemas familiares ou pessoais das crianças.
Observações feitas em colégios internos, nos quais várias adolescentes viviam em regime de semi-isolamento social, aventou-se a possibilidade da puberdade retardada ser atribuída ao padrão de vida imposto às jovens, isoladas do convívio social e algo privadas dos estímulos ambientais.
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Fatores Orgânicos e Desenvolvimento Sexual
A puberdade precoce (e não o desenvolvimento sexual precoce) parece ter uma forte relação com a obesidade infantil. A incidência de obesos nos Estados Unidos já é de 15% nas meninas entre 6 e 11 anos, tendo aumentado quase nas mesmas proporções que a puberdade feminina precoce. De fato, a obesidade tende a favorecer a fabricação de um hormônio, a leptina, bastante necessária à puberdade.
Além da obesidade, consideram-se também outras poções malévolas da civilização atual, desde contaminações químicas ambientais, até hormônios que fazem parte integrante do leite ou da carne do gado. Mas a verdade é que ninguém sabe ao certo como estes sinais de desenvolvimento sexual têm aparecido em meninas em idades cada vez mais precoces.
No mundo moderno parece que não apenas a maturidade sexual tem sido cada vez mais precoce, mas também algumas doenças dos adultos começam a aparecer em número cada vez mais entre as crianças. Estudo realizado pela Unicamp com 1.937 crianças e adolescentes entre 2 e 19 anos, mostrou que 44% dos entrevistados tinham níveis alterados de colesterol. Segundo a médica Eliana Cotta de Faria, uma das autoras da pesquisa, esses jovens estão mais propensos a terem problemas cardiovasculares.
Chama-se Telarca Precoce o surgimento das mamas antes do tempo. Ocorre, provavelmente, por um aumento transitório na secreção do hormônio estradiol ou maior sensibilidade temporária dos seios aos baixos níveis de estrogênios presentes antes da puberdade. É mais frequente antes dos dois anos e raramente após os 4 anos. A Telarca costuma ter caráter benigno.
O aparecimento de pelos pubianos, axilares ou ambos antes da época normal chama-se Adrenarca ou Pubarca Precoce. Isso está relacionado ao aumento precoce na secreção de hormônios masculinos pelas glândulas suprarrenais, ou seja, decorrente da maturidade precoce dessas glândulas.
A Pubarca ou Adrenarca Precoce são mais frequentes após os seis anos e correspondem a um distúrbio usualmente não progressivo, com desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários na idade normal da puberdade, são mais frequentes em meninas que meninos e, entre as meninas, prefere as mais obesas. Os níveis de hormônios testosterona e androstenediona são normais em crianças no estágio de aparecimento dos pelos pubianos.
O avanço precoce e desproporcional do amadurecimento ósseo nas crianças com puberdade precoce, que não acontece no quadro apenas de desenvolvimento sexual precoce, é consequência do efeito dos hormônios sexuais, os quais determinam o fechamento precoce da cartilagem de crescimento. Por causa disso há uma redução na estatura final da pessoa.
Alguns fatores não-orgânicos associados ao desenvolvimento sexual feminino precoce são bastante surpreendentes. Entre elas citam-se causas culturais, como por exemplo, o bombardeio de imagens de caráter sexual difundidas na mídia e o maciço apelo cultural para a busca da perfeição do corpo de mulher. Alguns cientistas se inclinam também para o papel de alguns estimuladores de estrogênio contidos em produtos químicos ou plásticos, principalmente a maquiagem e inclusive o esmalte das unhas. Portanto, o mais correto seria buscar uma causa multifatorial para a puberdade feminina precoce.
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Puberdade Precoce de causa Orgânica
A puberdade precoce representa um grupo de doenças que vai desde as variações normais do crescimento até condições francamente patológicas. Por causa dessa grande variação de situações parece haver necessidade de uma revisão sobre o diagnóstico e tratamento da puberdade precoce motivada por observações recentes de que a puberdade, considerada normal para a menina, pode ter início mais precoce do que se supõe.
Além disso, o aparecimento de novos fármacos e de alguns critérios de interpretação dos exames laboratoriais usados para o diagnóstico de puberdade precoce, bem como o protocolo de tratamento, devem ser revistos.
Existe uma puberdade precoce dependente do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). Trata-se de um hormônio produzido no hipotálamo e responsável pela liberação de hormônios que vão atuar estimulando as gônadas (ovários e testículos). Essa puberdade precoce é chamada de puberdade precoce dependente do hormônio liberador, também denominada puberdade precoce central ou puberdade precoce verdadeira.
Nesses casos, o aparecimento dos sinais de puberdade é secundário à ativação hipotalâmico-hipofisária, sendo este o mais frequente mecanismo orgânico desencadeador da puberdade, tanto em condições normais quanto em situações patológicas ou precoce.
Em meninas, a ativação precoce dos pulsos de secreções de GnRH é desconhecida em até 95% dos casos, enquanto nos meninos menos de 50% é de causa também indeterminada. As anormalidades responsáveis pela puberdade GnRH-dependente incluem tumores hipotalâmicos, hidrocefalia, trauma crânio-encefálico, anóxia perinatal, quimioterapia e/ou radioterapia do sistema nervoso central, síndromes convulsivas, infecções do sistema nervoso central ou ainda maturação hipotalâmica secundária à exposição precoce aos esteroides sexuais endógenos ou exógenos.
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Questão hormonal
Em 80% dos casos, a precocidade sexual é dependente de hormônios chamados de gonadotrofinas. Quando esta for a causa da puberdade precoce, será chamada de puberdade precoce central (do sistema nervoso central) ou verdadeira.
Clinicamente a puberdade precoce dependente de gonadotrofinas é semelhante à puberdade normal, com ativação precoce do hippotálamo, da hipófise e das gônadas (ovários e testículos), chamado eixo hipotálamo-hipófise-gônadas. A manifestação inicial em meninas é o surgimento do botão mamário e, em meninos, o aumento do volume testicular.
A fabricação precoce dos hormônios sexuais leva à aceleração do crescimento, podendo comprometer a estatura final. Felizmente nem sempre esse prejuízo da altura final acontece.
A puberdade precoce é muito mais frequente em meninas do que em meninos. A incidência verificada em um estudo populacional na Dinamarca é de 20 casos para cada 10.000 meninas e de 5 casos para cada 10.000 meninos. É importante proceder investigação neurológica devido à associação da puberdade precoce com alterações do sistema nervoso central, incluindo alguns tumores do sistema nervoso central (SNC) hipotalâmicos, hidrocefalia, doenças inflamatórias ou infecções do SNC. Em meninas, a maior parte dos casos não tem a causa explicada. Em meninos, 2/3 dos casos estão associados a anormalidades neurológicas e, destes, 50% estão relacionados a tumores.
Em um número menor de casos, a precocidade sexual decorre da produção de esteroides sexuais não dependentes das gonadotrofinas. Nesta situação, também há o aparecimento de características sexuais secundárias e aceleração da velocidade de crescimento/idade óssea, mas neste caso não pode se diz tratar-se de puberdade precoce verdadeira. Pode ser decorrente de tumores ou cistos ovarianos, tumores testiculares, hiperplasia adrenal congênita, tumores adrenais, síndrome de McCune-Albright, hipotireoidismo grave, entre outras doenças.
Em 18% – 20% dos casos o aparecimento de mamas ou de pelos pode ser o primeiro sinal de puberdade precoce verdadeira, porem, isoladamente o desenvolvimento das mamas (telarca precoce) ou dos pelos pubianos (pubarca precoce), apesar de ser uma forma de precocidade sexual, não significa puberdade precoce verdadeira.
4.1 Diagnóstico Clínico
– Em meninos: aumento do volume testicular (≥ 4 ml) e presença ou não de pelos pubianos ou axilares antes dos 9 anos
– Dependendo da etapa do desenvolvimento puberal em que a criança se encontra, observa-se aceleração do crescimento.
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4.2 Diagnóstico Laboratorial
O diagnóstico laboratorial confirma a suspeita clínica de puberdade precoce. Utiliza-se a dosagem de LH, com limite de detecção de no mínimo 0,1 UI/l.
Em meninos, os valores basais de LH > 0,2 UI/l por ensaio imunoquiminulométrico (ICMA) e > 0,6 UI/l por ensaio imunofluorométrico (IFMA) confirmam o diagnóstico de puberdade precoce central.
Em meninas, como existe sobreposição importante de valores de LH basal pré-puberal e puberal inicial , é necessária a realização de teste de estímulo com GnRH, 100 mg por via intravenosa, com aferições 0, 30’ e 60’ após. Este é considerado padrão-ouro para o diagnóstico tanto para meninos quanto para meninas com mais de 3 anos de idade. Valores de pico do LH > 5,0 a 8,0 UI/l confirmam o diagnóstico em ambos os sexos com os ensaios laboratoriais acima referidos.
Alternativamente, na impossibilidade do teste do GnRH, existem sugestões de que possa ser usado o teste com um agonista do GnRH (leuprorrelina), 2h após 3,75 mg, com resposta puberal sugerida > 10,0 UI/l. A relação LH/FSH > 1 é mais frequente em indivíduos púberes e pode auxiliar na diferenciação entre puberdade precoce central progressiva e não progressiva.
4.3 Exames de Imagem
Devem ser realizados os seguintes exames de imagem:
• radiografia de mãos e punhos – para avaliação da idade óssea segundo método de Greulich-Peyle, considera-se avanço de pelo menos 1 ano acima da idade cronológica;
• ultrassonografia pélvica – tamanho uterino > 35 mm de comprimento, volume > 2 ml, aspecto piriforme e aumento da espessura endometrial sugerem estímulo estrogênico persistente. Ovários com volume > 1 cm3 sugerem fortemente estimulação gonadotrófica persistente. Este dado é especialmente útil em meninas com menos de 3 anos quando os valores basais de LH e mesmo o teste de GnRH não forem adequados;
• ressonância magnética – é recomendada para todos os meninos e para meninas com menos de 6 anos com diagnóstico clínico e laboratorial de puberdade precoce central. Em meninas entre 6-8 anos também deve ser realizada quando houver suspeita clínica de alteração do SNC
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| CARACTERES SEXUAIS | |
| Os caracteres sexuais primários são aqueles que se notam no nascimento, ou seja, os testículos e pênis nos meninos, os ovários e vulva-vagina nas meninas. | |
| Os caracteres sexuais secundários desenvolvem-se na puberdade, e são: | |
| Nos meninos: | Nas meninas: |
| Aumento da massa muscular Órgãos genitais desenvolvidos Voz grossa e pomo-de-adão Pelos púbicos, axilas, face Desenvolvimento dos músculos Produção de Esperma Acne Alargamento dos ombros |
Distribuição de gordura Órgãos genitais desenvolvidos Crescimento dos seios Menstruação Pelos nas zonas púbicas e axilas Acne Desenvolvimento dos seios Alargamento do quadril |
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Bibliografia
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Outeiral JO – Infância e Adolescência, editora Artes Médicas, Porto Alegre, 1982
Pathomvanich A, Merke D, Chrousos GP – Early puberty: a cautionary tale. Pediatrics 2000;105:115-6.
Rosenfield RL, Bachrach L, Chernausek S, Gertner JM, Gottschalk M, Hardin DS, et al. – Current age of onset of puberty. Pediatrics 2000;106:662-5.
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para referir:
Ballone GJ – Traumas emocionais em crianças. in. PsiqWeb, Internet – disponível em http://www.psiqweb.net, 2019.
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