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A Fobia Social é caracterizada pelo medo persistente de contatos sociais ou de atuações em público, por temer que essas situações resultem embaraçosas. A exposição a esses estímulos (contactos sociais) produz, quase invariavelmente, uma imediata resposta de ansiedade, juntamente com sintomas autonômicos (do sistema nervoso autônomo, como palpitações, rubor, sudorese, etc). Diante disso, essas situações desencadeadoras da ansiedade acabam sendo evitadas ou são toleradas com grande mal estar.
Fala-se em Ansiedade Social quando existe a ansiedade antecipatória, existem sintomas autossômicos (tontura, sudorese, etc) mas a intensidade do quadro não é tão limitante quanto na Fobia Social, propriamente dita. Algumas classificações fazem referência à esse quadro sob o nome de Transtorno da Personalidade por Evitação, caracterizada por intensa ansiedade e comportamento evitativo.
A freqüência da Fobia Social é a segunda entre os transtornos fóbicos (25%), sendo superado apenas pela agorafobia. Assim sendo, como a Ansiedade Social é a mesma patologia em grau menor, sua freqüência é igualmente elevada.
O aspecto clínico mais contundente, pelos manuais de classificação, que define tanto a Fobia Social quanto a Ansiedade Social é seu caráter crônico e a grave interferência que o comportamento fóbico-evitativo ocasiona no rendimento global da pessoa, seja no trabalho, na escola ou nas relações sociais habituais.
Apesar do diferente status diagnóstico entre o transtorno chamado Fobia Social (pertencente ao Eixo I – transtornos clínicos) e o Transtorno da Personalidade por Evitação (no eixo II – transtornos da pessoalidade), ambos transtornos poderiam ser diferençcas clínicas de um mesmo estado psicoemocional. Dessa forma o Transtorno da Personalidade por Evitação teria uma série de características clínicas iguais à Fobia Social, porém, de intensidade menor. Essa diferença quantitativa para menos seria a carcterística da Ansiedade Social.
A Fobia Social implica, assim como outras fobias, em uma reação aguda de ansiedade na presença de determinada situação (estímulo externo ou imagem interna). Tanto no caso da Fobia Social, quanto da Ansiedade Social, a situação desencadeante é sempre ligada ao contato social, o qual tem a propriedade de ser percebido como suficientemente ameaçante e capaz de gerar uma reação intensa e desproporcional de temor.
Pode existir, nos antecedentes históricos do desenvolvimento da Ansiedade Social, alguma experiência social negativa que tenha se abatido sobre uma pessoa psicologicamente vulnerável ou afetivamente mais sensível. Daí em diante o contato social se acompanhará de respostas fisiológicas de ansiedade (rubor, taquicardia, tremor, sudorese, etc.). À sombra dessa experiência, digamos, traumática, haverá sempre uma tensão antecipatória de conseqüências negativas contaminando outras relações sociais. E esta antecipação psíquica provocará as mesmas respostas fisiológicas de ansiedade experimentadas na origem histórica do problema.
De modo geral os pacientes com Ansiedade Social ou Fobia Social começam a evitar situações sociais que provocam respostas ansiosas desagradáveis e através dessa evitação surgirá alivio da resposta ansiosa, juntamente com sentimentos de culpa por não estar conseguindo enfrentar o problema eficientemente. Cada conduta de evitação reforça a fobia e promove sua manutenção, de tal forma que, não tratada, a Fobia Social tende a ser crônica e incapacitante.
Com respeito ao Transtorno da Pessoalidade de Evitação, perfeitamente identificada com inúmeros casos de timidez, também se nota uma forte tendência de evitação para aliviar a ansiedade antecipada por situações sociais entendidas como difíceis. No caso desse Transtorno da Pessoalidade por Evitação, a evitação se caracteriza por ser generalizada, comportamental, emocional e quase incontrolável.
A evitação nas pessoas que sofrem de Transtorno da Pessoalidade por Evitação é ativa, ou seja, elas experimentam um grau importante de ansiedade interpessoal, geralmente temem serem rejeitadas e humilhadas e, por isso, evitam ativamente as situações interpessoais. Esse é o ponto principal e definitivo que resulta na associação frequente do Transtorno da Pessoalidade por Evitação com a Adicção a Internet; essas pessoas, mesmo evitando ativamente o relacionamento social cotidiano e concreto, desejam estabelecer relações interpessoais via Internet.
As pessoas portadoras de Transtorno da Pessoalidade por Evitação ou Fobia Social mas que não querem prescindir da convivência social ou dos vínculos com os demais, buscarão outras estratégias de aproximação para satisfazer suas necessidades de contato sem ter que passar pelo desagradável momento da reação de ansiedade. É aí que procuram avidamente e obsessivamente pelo contacto via Internet.
O Transtorno da Personalidade por Evitação ou Esquiva comporta um padrão geral de inibição social, sentimentos de inferioridade e hipersensibilidade à avaliação negativa por parte dos outros que começa no principio da idade adulta e se manifestam em diversos contextos, tais como no trabalho ou atividades que impliquem em contacto interpessoal importante. A ansiedade mórbida aqui se dá devido ao medo das críticas, da desaprovação ou da rejeição, da sensação em não agradar. Tudo isso resulta na repressão nas relações íntimas devido ao medo de ser envergonhado ou ridicularizado, etc.
A Fobia Social é atualmente reconhecida como um transtorno bastante limitante mas, mesmo assim, a expressiva maioria dos pacientes não procura tratamento médico. Talvez seja mais convincente propor ao paciente um tratamento médico objetivando a Depressão, que ocorre com grande frequência nos pacientes com Transtornos de Ansiedade, particularmente nos fóbicos.
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Critérios para diagnóstico de Fobia Específica
1- Medo acentuado e persistente, excessivo ou irracional, revelado pela presença ou antecipação de um objeto ou situação fóbica (por ex., voar, alturas, animais, injeção, ver sangue).
2- A exposição ao estímulo fóbico provoca, quase que invariavelmente, uma resposta imediata de ansiedade, que pode assumir a forma de um Ataque de Pânico ligado à situação ou predisposto pela situação. Nota: Em crianças, a ansiedade pode ser expressa por choro, ataque de raiva, imobilidade ou comportamento aderente.
3- O indivíduo reconhece que o medo é excessivo ou irracional. Nota: Em crianças, esta característica pode estar ausente.
4- A situação fóbica (ou situações) é evitada ou suportada com intensa ansiedade ou sofrimento.A esquiva, antecipação ansiosa ou sofrimento na situação temida (ou situações) interfere significativamente na rotina normal do indivíduo, em seu funcionamento ocupacional (ou acadêmico) ou em atividades ou relacionamentos sociais, ou existe acentuado sofrimento acerca de ter a fobia.
5- A ansiedade, os Ataques de Pânico ou a esquiva fóbica associados com o objeto ou situação específica não são mais bem explicados por outro transtorno emocional
Critérios para diagnóstico de Fobia Social
A: Temor persistente e acusado a situações sociais ou a atuações em público por medo de resultar em embaraços.
B: A exposição a esses estímulos produz quase invariavelmente uma resposta imediata de ansiedade.
C: A pessoa reconhece que esse medo é excessivo ou irracional. Obs: Isso pode não acontecer nas crianças.
D: Há evitação das situações sociais ou das atuações em público mesmo que as vezes se possa suportar com extremo temor.
E: Esta evitação ou ansiedade interfere marcantemente na rotina diária da pessoa.
G: A evitação não se debve a efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma enfermidade médica, bem como não pode ser explicada pela presença de outro transtorno mental (ex. Trastorno de Ansiedade de Separação).
A Personalidade do Fóbico
Recentemente pode-se suspeitar que os fóbicos, de maneira geral, tendem a apresentar alguns traços de personalidade em comum. Normalmente, são pessoas que tiveram uma educação rígida, estimuladora da ordem, da consequência e do compromisso.
São pessoas excessivamente preocupadas com o julgamento alheio, com a opinião dos outros a seu respeito, são perfeccionistas e determinados. Com essas características os portadores de fobia costumam ter alto senso de responsabilidade, bom desempenho profissional e avidez pelos desafios da vida social.
Mas a origem da fobia ainda é misteriosa, concorrendo para tal, desde a herança genética dos traços ansiosos da personalidade, até a aprendizagem de certas reações diante do perigo, passando pelas alterações dos neurotransmissores. Geneticamente sabe-se que os filhos de pais fóbicos têm 15% de possibilidade de perpetuar o comportamento na idade adulta. A medicina sabe também que, entre as pessoas com traços de timidez na personalidade, 2% vai desenvolver Fobia Social no decorrer da vida.
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Na Ansiedade Social a situação desencadeante é ligada ao contato social, o qual, para o paciente, parece suficientemente ameaçante para gerar uma reação intensa de ansiedade e temor. A crise de ansiedade aguda desencadeada pelo medo de expor-se é cheia de sintomas físicos.
Fobia Social com Agorafobia
Frequentemente a Fobia Social acaba fazendo com que a pessoa sofra também de Ataques de Pânico. Isso cada vez que põe os pés para fora de casa, além da ansiedade antecipatória quando sabe que terá que sair amanhã ou semana que vem. Inicialmente esse transtorno ansioso começa com uma estranha sensação ao atravessar uma rua, por exemplo, ou ao participar de uma reunião de trabalho ou coisa assim.
A sensação pode ser de uma súbita tontura, uma forte pressão no peito e um pavor irracional de cair no chão. Algumas pessoas começam com uma crise erradamente tida como labirintite. Esse pode ser o primeiro sinal de que algo esta fora de controle e logo os episódios se tornarão frequentes. O mal-estar volta a aparecer quando a pessoa se sente em situação de tensão, como por exemplo, no supermercado, no trânsito, no banco, no ônibus, avião, etc. Sair de casa se torna um sacrifício. O medo relacionado a espaços abertos chama-se agorafobia, um transtorno que 25% da população está sujeita a sofrer pelo menos uma vez na vida.
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Entre as manifestações da ansiedade patológica existem as chamadas Fobias Específicas e, como o nome diz, são específicas de determinadas situações ou objetos (barata, seringa de injeção, elevador, altura). Existe dentro dessa classificação o tema em pauta da Fobia Social. Baseado no grau de comprometimento sócio-ocupacional aceita-se classificar a Fobia Social em dois tipos;
1 – Fobia Social discreta e específica, a qual geralmente é restrita a poucas situações sociais, como por exemplo, o medo de falar em público. Esse tipo leve de fobia é classificada como Fobia Social não Generalizada.
2 – Fobia Social Complexa ou Fobia Social Generalizada, mais grave e abrangente que a anterior. Trata-se de uma forma de Fobia Social muito mais limitante e de longa duração. Corresponde à grande maioria dos casos.
Comorbidade com Depressão
Os pacientes com Fobia Social têm uma alta frequência de quadros depressivos, como a Depressão Maior, presente em 29,6% dos casos e a Distimia, em 18,4%. Há autores que encontraram 38% de Depressão co-mórbida em pacientes com Fobia Social, assim como 35% relatados por Stein e cols. De forma inversa, entre os pacientes com Transtornos Depressivos, os distímicos apresentavam Fobia Social em 27% dos casos e 15% dos portadores de Depressão Maior também tinham esse tipo de fobia (Sanderson e cols.).
De fato, os pacientes deprimidos costumam restringir suas atividades sociais por causa da perda de interesse, de prazer ou de disposição e não, exatamente, apenas por causa dos sintomas ansiosos ou fóbicos. Alguns autores relatam a presença de sintomas depressivos em até 50% dos pacientes com Fobia Social. A comorbidade entre Fobia Social e Depressão fica mais claramente visível na medida em que esses quadros respondem bem ao tratamento com antidepressivos. Da mesma forma em que a Depressão Maior costuma ser frequente na Fobia Social e vice-versa.
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Referências:
Barlow DH, Di Nardo PA – Syndrome and symptom co-ocurrence in the anxiety disorders. In: Maser JD, Cloninger CR, editors. Comorbidity of Mood and Anxiety Disorders. 1st ed. Washington (DC): American Psychiatric Press; 1990.
Nardi AE – Comorbidade: depressão e fobia social, Psiq Prat Méd – volume 34, número 2, abr – jun 2001.
Sanderson WC, Beck AT, Beck J – Syndrome comorbidity in patients with major depression or dysthymia: prevalence in temporal relationship. Am J Psychiatry 1990;147:1025-8.
Stein MB – Social phobia: clinical and research perspectives. Washington (DC): American Psychiatric Press; 1996.
Versiani M, Nardi AE – Social phobia and depression. Depress Anxiety 1994;5(2):28-32.
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Ballone GJ – Ansiedade Social, in. PsiqWeb, Internet, disponível emhttp://www.psiqweb.net/, revisto em 2020
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