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Antes de iniciar o tratamento pergunte se a pessoa está disposta a desistir das coisas que a fizeram adoecer.
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A Depressão é uma doença de todo organismo e compromete o orgânico, o sentimento e o pensamento. A Depressão altera a maneira como a pessoa vê o mundo e sente a realidade, como entende as coisas, manifesta emoções, como sente a disposição e o prazer com a vida. Ela afeta a forma como a pessoa se alimenta e dorme, como se sente em relação a si próprio e em relação aos outros.
Para o tratamento da Depressão é importante saber se aquilo que se pretende tratar seja, de fato, Depressão. Isso quer dizer que o tratamento implica, antes e sobretudo, em um diagnóstico, pois a é tão mais eficaz medicina é tão mais eficaz quanto mais caracterizada for a doença. Essa conduta se aplica a toda área médica.
Não se pretende tomar por Depressão qualquer sintoma consequente às mazelas do cotidiano, às frustrações do dia-a-dia, aos aborrecimentos a que todas as pessoas estão sujeitas. A Depressão é uma doença afetiva ou do humor, ela não é simplesmente estar na “fossa” ou um “baixo astral” passageiro. Também não é sinal de fraqueza, de falta de pensamentos positivos ou uma condição que possa ser superada apenas pela força de vontade (Veja Depressão e Frustração neste capítulo).
Isso não quer dizer que não se deva aliviar as pessoas que sofrem a dor da tristeza, da mágoa, das desesperanças e frustrações, pois “a dor dói como dói, não importa a causa que a produz“. Porém, esses casos podem não ser objeto da medicina, ou da psiquiatria clínica, ficando eles por conta da psicoterapia, da terapia ocupacional, psicologia e outras áreas da atenção à pessoa.
As pessoas com doença depressiva (estima-se que 17% das pessoas adultas sofram de uma doença depressiva em algum período da vida) não podem, simplesmente, melhorar seu quadro por conta própria e através dos pensamentos positivos, nem conhecendo pessoas novas, viajando, passeando ou tirando férias. Sem tratamento, os sintomas podem durar semanas, meses ou anos. O tratamento adequado, entretanto, pode controlar perfeitamente o Transtorno Afetivo e ajudar a maioria das pessoas que sofrem com isso a ter uma vida normal.
Pela medicina, a Depressão é entendida como um mal funcionamento cerebral e não uma espécie de má vontade psíquica, ou uma cegueira mental para as coisas boas que a vida pode oferecer, ou uma falta de ter o que fazer. A pessoa deprimida sabe e tem consciência das coisas boas de sua vida, sabe que tudo poderia ser bem pior, pode até saber que os motivos para seu estado sentimental não são tão importantes assim, entretanto, apesar de saber tudo isso e de não desejar estar dessa forma, ela continua deprimida.
Portanto, as doenças depressivas se manifestam de diversas maneiras, da mesma forma que outras doenças, como por exemplo, as do coração. É sempre bom lembrar que maioria dos pacientes afetivos que procuram o clínico geral ou especialistas não-psiquiatras podem ser portadores de quadros emocionais associados à Depressão, principalmente quadros ansiosos ou somáticos, cheios de sintomas físicos de origem emocional ou agravados pelas emoções.
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Pacientes com Sintomas Predominantemente Físicos
Há uma “zona” de concomitância da Depressão com Ansiedade. Nessa situação juntam-se os dois estados psicopatológicos e surge a “Depressão Ansiosa” ou uma “Ansiedade Depressiva”. O termo depressão atípica se encaixa bem à essa situação.
A Depressão Atípica é um transtorno onde a sintomatologia mais evidente é um quadro relacionado à Ansiedade, como por exemplo a Síndrome do Pânico, os Transtornos Fóbicos, a Somatização, o Transtorno de Ansiedade Generalizada e o Transtorno Obsessivo-Compulsivo.
Os pacientes com a Depressão Atípica podem apresentar transtornos classificados da seguinte forma:
- – Síndrome do Pânico
- – Quadros Fóbicos
2.1 – Fobia Social
2.2 – Fobia Simples
2.3 – Agorafobia
- – Quadros Obsessivos-Compulsivos
- – Quadros Somatiformes
4.1 – Dor Psicogênica
4.2 – Hipocondria
4.3 – Somatizações (Transtorno Somatoforme)
Todos esses quadros podem se manifestar com exuberantes sintomas autonômicos determinados por desequilíbrio do Sistema Nervoso Autônomo (SNA) e/ou com a coexistência de Transtornos Psicossomáticos.
Havendo necessidade de tratamento médico, este deve ser direcionado à Depressão e à Ansiedade. A maioria dos clínicos gerais e especialistas não-psiquiatras têm optado, por várias razões, aos ansiolíticos como primeira opção medicamentosa para os quadros com sintomatologia ansiosa. Entre as razões dessa escolha estão, principalmente, o hábito e o desconhecimento do manejo com antidepressivos.
Sabendo que a Depressão pode ser a base psicofisiológica dos sintomas ansiosos, o mais correto seria iniciar o tratamento com antidepressivos; isoladamente ou, conforme ao caso, temporariamente associados aos ansiolíticos.
A existência de sintomas físicos em pacientes emocionais exige sempre adequada avaliação clínica. Não havendo confirmação clínica e laboratorial de que as queixas tenham origem orgânica, será um Transtorno Somatiforme. Por outro lado, havendo alterações clinicamente constatadas do quadro iniciado ou agravado por razões emocionais será um Transtorno Psicossomático.
Há uma “zona” de concomitância da Depressão com Ansiedade, caracterizando a Depressão Atípica, onde a sintomatologia mais evidente seria dos quadros relacionados à Ansiedade, como o Pânico, as Fobias, a Somatização e o Transtorno Obsessivo-Compulsivo.
O Episódio Depressivo único e os Transtornos Ansiosos surgidos recentemente na vida da pessoa terão perspectivas de um tratamento mais breve. Vejamos um esquema de orientação para se estimar indícios de um tratamento mais breve ou mais longo, conforme o quadro abaixo.
| TRATAMENTO MAIS LONGO | TRATAMENTO MAIS CURTO |
| Antecedentes pessoais de depressão | Sem antecedentes pessoais de depressão. |
| História familiar de problemas emocionais | Sem história familiar de depressão. |
| Abuso de álcool ou drogas | Estressor emocional desencadeante. |
| Morar sozinho | Casado(a) ou equivalente. |
| Idade avançada | Idade mais jovem. |
| Alto nível de preocupação | Nível normal de preocupação. |
| Tentativa anterior de suicídio | Recente perda. |
Pacientes com Sintomas Predominantemente Depressivos
Com frequência o paciente pode apresentar predominantemente sintomas francamente depressivos. O mesmo esquema proposto acima para sintomas predominantemente físicos pode ser aplicado aqui. Algumas recomendações podem ser muito proveitosas para o tratamento dos transtornos emocionais que envolvem a Depressão:
| O QUE ACONTECE | LEMBRAR QUE… |
| O paciente quer melhorar rápido: | O tratamento demora alguns dias ou semanas. |
| Há sintomas ansiosos também: | Antidepressivos + ansiolíticos (temporariamente). |
| Há sintomas físicos também: | Antidepressivos + ansiolíticos e tratar sintomas físicos. |
| DEPOIS DE 3 SEMANAS | LEMBRAR QUE… |
| Se os sintomas depressivos persistem: | Antes de substituir o antidepressivo aumente a dose* |
| Se os sintomas ansiosos persistem: | Aumente o antidepressivo associe ansiolíticos. |
| Sintomas físicos persistem: | Aumente o antidepressivo associe ansiolíticos. |
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| Relação das queixas nos Transtornos Somatiformes |
| Sintomas | |
| Cardiologia | Palpitações, arritmias, taquicardias, dor no peito, aperto no peito. |
| Gastroent. | Cólicas abdominais, dor no estômago, enjôo, gostos estranhos na boca. |
| Neurologia | Anestesias, formigamentos, cefaléia, alterações sensoriais, paralisias, alterações visuais. |
| Otorrino. | Vertigens, tonturas, zumbidos e barulhos no ouvido, bolo na garganta. |
| Clínica Geral | Falta de ar, sensação de desmaio, fraqueza dos membros, falta de apetite ou apetite demais, fadiga, dores nas juntas. |
| Ginecologia | Cólicas abdominais e pélvicas, dor na relação sexual, alterações menstruais, disfunção sexual. |
Alguns desses sintomas Somatiformes estão presentes na crise de Pânico, outros na crise de Fobia (principalmente Fobia Social), outros na Dor Psicogênica ou nos Transtornos Somatiformes.
Se não há dúvidas para se iniciar o tratamento antidepressivo, estabelecer o tempo e a natureza desse tratamento pode ser um pouco mais complicado. Aqui, voltamos a sublinhar a importância de saber se a pessoa É deprimida ou ESTÁ deprimida. O bem estar e os benefícios do tratamento serão os mesmos nos dois casos, a questão está na duração do tratamento.
Sendo portador de Distimia, de Transtorno Depressivo Recorrente ou de Transtorno Afetivo Bipolar, acompanhado ou não de sintomas físicos ou somáticos, esse paciente é deprimido. Neste caso o tratamento será a longo prazo e algumas vezes para sempre. O médico deve orientar o paciente para essa possibilidade e amenizar os preconceitos que se tem sobre um tratamento longo ou definitivo com medicação psiquiátrica, alguns argumentos podem ser lembrados ao paciente.
Na maioria dos casos ricos em sintomas orgânicos, bem como na problemática psiquiátrica em geral, o tratamento médico controla a doença, alivia os sintomas, melhora a sobrevida, melhora a qualidade da vida emocional e o conforto vivencial, proporciona ressocialização e melhor adaptação do paciente. Portanto, os resultados da psiquiatria são os mesmos de outras tantas especialidades médicas.
Modelo de tratamento
O modelo teórico de planejamento da farmacoterapia da Depressão recomenda 3 fases: o tratamento da fase aguda do Episódio Depressivo, a continuação do tratamento até a remissão total dos sintomas e a manutenção para prevenir recaídas.
FASE AGUDA: É feito durante os 2 a 3 primeiros meses e tem o objetivo de diminuir os sintomas depressivos. Essa diminuição chama-se “resposta terapêutica”.
CONTINUAÇÃO: Implica nos 4 a 6 meses depois do tratamento da fase aguda e tem como objetivo manter a melhora obtida e, idealmente, a eliminação sintomática completa. Chama-se “remissão” do Episódio Depressivo.
Procura-se, nessa fase evitar as eventuais recaídas dentro de um mesmo Episódio Depressivo. Ao final dessa fase, se a melhora plena obtida é mantida, o Episódio Depressivo é considerado recuperado.
MANUTENÇÃO: é de longa duração e tem por objetivo evitar que novos Episódios Depressivos, que seriam as “recorrências”. A psicoterapia nessa fase é bem recomendada.
Atividades podem facilitar a recuperação do paciente em tratamento para depressão
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Em situação normal, sem Depressão, o número de neuroreceptores no neurônio 2 (pós-sináptico) é normal.
Na Depressão, à medida em que escasseiam os neurotransmissores, aumentam os neuroreceptores.
A PET scan (Imagem Funcional Cerebral) pode comparar a atividade cerebral durante os períodos de depressão (à esquerda) com atividade normal do cérebro (à direita). Um aumento de cores azul e verde, junto com áreas brancas e amarelas diminuiu, mostra diminuição da atividade cerebral devido à depressão.
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Linhas Gerais do Tratamento
É muito importante que o paciente seja sempre muito bem orientado sobre os passos, o tipo e a natureza do tratamento a que está sendo submetido. Ele deve saber sobre a natureza dos medicamentos, suas ações e efeitos colaterais, sobre o tempo previsto para sua ação terapêutica, bem como a previsão de tempo de uso.
É importante ter em mente que os sintomas ansiosos e físicos deverão desaparecer com o tratamento da Depressão na expressiva maioria dos casos, nem sempre com necessidade de ansiolíticos e/ou medicamentos sintomáticos. Caso esses medicamentos sejam preciso para alívio mais rápido de sintomas físicos e ansiosos, que normalmente se constituem na principal queixa que motiva a consulta, devemos considerar a brevidade em que serão usados.
O medicamento de uso mais longo e continuado será o antidepressivo. No caso do quadro sugerir tratar-se de um paciente que é deprimido, o tempo de tratamento deve ser mais longo (algumas vezes para sempre) e, inversamente, sugerindo tratar-se de um paciente que está deprimido, podemos pensar em certa brevidade.
Especificações dos Antidepressivos
Os antidepressivos são drogas que aumentam o tônus psíquico, melhoram o humor e, consequentemente, melhoram o desempenho psíquico de maneira global. Apesar de vários fatores contribuírem para a etiologia da Depressão, entre eles destaca-se cada vez mais a importância da bioquímica cerebral.
A ação terapêutica das drogas antidepressivas tem lugar no Sistema Límbico, o principal centro das emoções. Este efeito terapêutico é consequência do aumento da disponibilidade dos neurotransmissores na fenda sináptica, principalmente da Noradrenalina (NE) e/ou da Serotonina (5HT) e/ou da Dopamina (DO), bem como alteração no número e na sensibilidade dos neuroreceptores. O aumento no número de neuroreceptores na fenda sináptica acontece como consequência da escassez dos neurotransmissores que acontece na Depressão.
Já o aumento dos neurotransmissores produzido pelos antidepressivos se da, geralmente, através do bloqueio da recaptação desses neurotransmissores no neurônio pré-sináptico ou ainda, através da inibição da monoaminaoxidase (MAO), a enzima responsável pela inativação destes neurotransmissores.
Resumindo, os sistemas noradrenérgico, serotoninérgico e dopaminérgico do Sistema Límbico serão os locais de ação das drogas antidepressivas empregadas na terapia dos transtornos da afetividade.
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Antidepressivos Tricíclicos (ADT)
Os antidepressivos são drogas que aumentam o tônus psíquico melhorando o humor e, consequentemente, melhorando a psicomotricidade de maneira global. São vários os fatores que contribuem para a etiologia da Depressão e, entre eles, destaca-se cada vez mais a importância da bioquímica cerebral.
Acredita-se que o efeito antidepressivo se dê às custas de um aumento da disponibilidade de neurotransmissores no Sistema Nervoso Central (SNC), notadamente da serotonina (5-HT), da noradrenalina (NE) e da dopamina (DA). Ao bloquearem receptores 5HT2 os antidepressivos também funcionam como antienxaqueca.
Este aumento de neurotransmissores na fenda se dá através do bloqueio da recaptação da NE e da 5HT no neurônio pré-sináptico ou ainda, através da inibição da Monoaminaoxidase (MAO) que é a enzima responsável pela inativação destes neurotransmissores. Será, portanto, nos sistemas noradrenérgico e serotoninérgico do Sistema Límbico o local de ação das drogas antidepressivas.
O local de ação dos antidepressivos tricíclicos (ADT) é no Sistema Límbico aumentando a disponibilidade de NE e a 5HT na fenda sináptica e isso é conseguido através da inibição na recaptação desses neurotransmissores pelos receptores pré-sinápticos (no mesmo neurônio de onde saíram).
Parece haver também, com o uso prolongado dos ADT, uma diminuição do número de receptores pré-sinápticos do tipo Alfa-2, cuja estimulação do tipo feedback inibiria a liberação de NE. Desta forma, quanto menor o número destes receptores, menor seria sua estimulação e, consequentemente, mais NE seria liberada na fenda. Portanto, dois mecanismos relacionados à recaptação; um inibindo diretamente a recaptação e outro diminuindo o número dos receptores de recaptação.
Alguns autores tentam relacionar subtipos de depressão de acordo com o envolvimento do sistema serotoninérgico ou noradrenérgico. Teríamos então, bioquímica e farmacologicamente, a depressão por déficit de serotonina, considerada depressão ansiosa e a depressão por déficit de norepinefrina, depressão inibida.
Importa, em relação à farmacocinética dos ADT, o conhecimento do período de latência para a obtenção dos resultados terapêuticos. Normalmente estes resultados são obtidos após um período de 15 dias de utilização da droga e, não raro, podendo chegar até 30 dias.
Enquanto os efeitos terapêuticos exigem um período de latência, o mesmo não acontece com os efeitos colaterais. Estes aparecem imediatamente após a ingestão da droga e são responsáveis pelo grande número de pacientes que abandonam o tratamento antes dos resultados desejados.
| ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS | ||
| Nome do Sal | Nome Comercial | Dose média* mg/dia |
| AMITRIPTILINA | Amitriptilina Amytril Tryptanol |
25 a 125 |
| CLOMIPRAMINA | Anafranil | 25 a 225 |
| IMIPRAMINA | Imipra Imipramine Tofranil |
25 a 300 |
| MAPROTILINA** | Ludiomil | 25 a 150 |
| NORTRIPTILINA | Pamelor | 25 a 100 |
| * – as doses dos tricíclicos são extremamente variáveis tendo em vista a sensibilidade pessoal. | ||
| ** – os fabricantes consideram a Maprotilina um tetracíclico, porém, sua farmacodinâmica pode ser | ||
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Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina
Os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) atuam no neurônio pré-sináptico inibindo especificamente a recaptação desse neurotransmissor, vindo daí seu efeito antidepressivo. Por não terem efeitos anticolinérgicos e nem por apresentarem afinidade com receptores adrenérgicos, muscarínicos, colinérgicos, histamínicos ou dopamínicos, deixam de causar a expressiva maioria dos efeitos colaterais encontrados nos ADT e, embora alguns deles tornem o ato sexual mais prolongado, em geral não diminuem a libido.
Os ISRS não apresentam interações com o álcool, portanto, limitam menos o nível social dos pacientes. Estudos realizados por períodos de até um ano demonstram que a maioria dos ISRS pode causar ganho de peso discreto, ao contrário do que ocorre em muitos pacientes em uso de ADT. Os efeitos antidepressivos dos ISRS começam a ser observados de 2 a 4 semanas após o início do tratamento, normalmente após a segunda semana. O efeito máximo ocorre após 5-6 semanas de uso.
Recomenda-se a utilização de 20 a 60 mg/dia, via oral, para a maioria das substâncias ISRS, dose esta que pode ser em uma única tomada, devido sua meia-vida mais longa. A Nefazodona e a Sertralina são ministrados em doses maiores.
| ANTIDEPRESSIVOS INIBIDORES SELETIVOS DA RECAP. SEROTONINA | ||
| Nome do Sal | Comercial* | Dose média/dia |
| CITALOPRAM | Cipramil Citta Procimax Alcytan | 20 a 60 |
| ESCITALOPRAM | Lexapro | 10 a 30 |
| FLUOXETINA | Deprax Eufor Fluxene Nortec Prozac Verotina | 20 a 60 |
| FLUVOXAMINA | Luvox | 100 a 300 |
| NEFAZODONA | Serzone | 300 a 500 |
| PAROXETINA | Aropax Pondera Cebrilim | 20 a 60 |
| SERTRALINA | Novativ Tolrest Zoloft Serenata | 50 a 100 |
| *- Dificilmente esta lista é atualizada, tendo em vista a profusão de lançamentos anuais de produtos comerciais pela indústria farmacêutica. | ||
Antidepressivos Atípicos e Duais
São os antidepressivos que não se caracterizam como Tricíclicos, como ISRS e nem como Inibidores da monoaminaoxidase (IMAOs). Alguns deles aumentam a transmissão noradrenérgica através do antagonismo de receptores a2 (pré-sinápticos) no SNC, ao mesmo tempo em que modulam a função central da serotonina por interação com os receptores 5-HT2 e 5-HT3, como é o caso da Mirtazapina. Por isso são chamados de “Duais”. A atividade antagonista nos receptores histaminérgicos H1 da Mirtazapina é responsável por seus efeitos sedativos, embora esteja praticamente desprovida de atividade anticolinérgica.
Os atípicos são inibidores da recaptação de Serotonina e Norepinefrina, alguns inibindo também, a recaptação de dopamina. É o caso da Venlafaxina, da Mirtazapina. Também estão aqui os inibidores da recaptação da Norepinefrina (Noradrenalina), como é o caso da Reboxetina. Essa droga também reduz a sensibilidade dos receptores beta-adrenérgicos, inclusive após administração aguda, o que pode sugerir um início de efeito clínico mais rápido.
Alguns atípicos, como é o caso da Tianeptina, embora sejam serotoninérgicos, não inibem a recaptação da Serotonina no neurônio pré-sináptico, mas induzem sua recaptação pelos neurônios da córtex, do hipocampo e do Sistema Límbico.
Há ainda a Bupropiona que é uma droga sem efeito sobre a Serotonina estando sua ação vinculada a inibição da recaptação dos neurotransmissores Norepinefrina e Dopamina. Seu uso é mais conhecido como adjuvante no tratamento antitabágico, porém seu efeito antidepressivo na depressão unipolar e principalmente na depressão bipolar está bastante consolidada.
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Conclusão
A abordagem da Depressão pela clínica em geral e pela psiquiatria, em particular, tem ficado cada vez mais extensa e abrangente à medida em que avançam os conhecimentos sobre todas implicações sintomáticas desse Transtorno Afetivo (ou do Humor). Será didático uma analogia da Depressão com a embriagues, para melhor entender a diversidade sintomática do quadro depressivo. Se várias pessoas ficarem embriagadas, por exemplo, teremos também várias manifestações individuais dessa embriagues, apesar da causa subjacente do estado de cada uma dessas pessoas ser a mesma. O mesmo acontece com a Depressão. Só não é uma embriaguez alcoólica, mas sim bioquímica.
Do ponto de vista psiquiátrico pode-se suspeitar de Depressão no paciente que apresente sintomas como tristeza, angústia, pessimismo, perda do prazer com as coisas, desinteresse, insônia ou dormir demais. Suspeitamos mais ainda quando se queixa de perda de energia, falta de vontade de viver, lentificação, apatia, preguiça, fadiga, perda de força, cansaço. E continuamos com a hipótese de Depressão quando junta-se a diminuição do raciocínio, concentração e/ou memória, pensamentos sobre a morte, desejar ou não se importar em morrer, autodesvalorização e sentimentos de culpa. Saber desses sintomas e concluir pelo diagnóstico de Depressão passa a ser o primeiro requisito para instituirmos o um tratamento médico.
Suspeitar da Depressão é uma opção diante de complicado quadro clínico e difícil solução diagnóstica. É o caso, por exemplo, das inconclusivas palpitações, arritmias, taquicardias, dor no peito, cólicas abdominais, epigastralgias, constipação, diarreia sem causa aparente, etc., onde a Depressão deve fazer parte das opções de diagnóstico.
Em termos de queixas físicas, considera-se como uma linguagem emocional dos órgãos as parestesias, anestesias, formigamentos, cefaleias, alterações sensoriais, vertigens, tonturas, zumbidos, falta de ar, etc., todos sintomas sem solução e sem constatação orgânica pelos exames de laboratório. Deve-se considerar a hipótese de Transtorno Somatoforme de origem depressiva para tudo isso.
A medicina clínica carece fortemente de uma interpretação além da fisiologia orgânica para casos como, por exemplo, o tal bolo na garganta, as sensação de desmaio, a tão mal compreendida fraqueza dos membros, a falta de apetite ou apetite demais, as inexplicáveis cólicas pélvicas das mulheres queixosas, assim como a dor na relação sexual e alterações menstruais. Abordando o paciente sob a ótica da emoção, pode-se resolver as incômodas lombalgias, artralgias, cervicalgias, dor na nuca, irritabilidade, alterações do sono, angústia, tristeza, medo, insegurança, tendência a ficar em casa e pensamentos ruins.
Esses quadros polimórficos, sem correspondência orgânica e refratários aos tratamentos sintomáticos habituais, podem (e devem) ser abordados do ponto de vista emocional e, dentro desse prisma, enfocados como manifestações somáticas de transtornos muito provavelmente depressivos. Agindo assim, interrompe-se a cansativa “via crucis” pelos ambulatórios médicos de um sem número de queixosos crônicos e incompreendidos.
Por outro lado, muita atenção: diante do polimorfismo sintomático não devemos negligenciar uma completa avaliação clínica e todos os procedimentos para investigar a participação orgânica, de fato. Obedecidas as diretrizes de exame clínico e diagnóstico, conforta saber que os modernos medicamentos costumam resolver a maiorias dos quadros depressivos, e seu uso como coadjuvante no tratamento de várias especialidades tem encontrado indicação formal em grande número de casos.
Ballone GJ – Tratamento da Depressão – in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.net, revisto em 2015.
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