Depressão no Idoso

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A conhecida relação entre sintomas depressivos e idade avançada sempre estimulou numerosos estudos. A maioria desses estudos aborda a polêmica sobre o fato da Depressão no idoso ser considerada ou não um tipo diferente das demais depressões. Esse debate inicialmente se concentrou sobre a idade do paciente idoso que sofria de depressão e interessava saber se a depressão era senil, involutiva, pré-senil, etc.

Posteriormente, enfocou-se considerações da idade dos pacientes quando se iniciou a Depressão. Nesse caso enfatizava-se antecedentes depressivos, episódios depressivos ou distimia na história pregressa do paciente. Pretendia-se saber se a Depressão era, de fato, senil ou era uma depressão antiga apresentando mais um episódio agudo no idoso.

Os argumentos que sustentam a Depressão no idoso como um tipo diferente da Depressão de outras faixas etárias, se baseiam nas diferenças de sintomatologia. Nos idosos, por exemplo, a Depressão se apresenta com sintomas somáticos ou hipocondríacos mais frequentes, há menos antecedentes familiares de depressão e pior resposta ao tratamento. Apesar disso, a tendência atual é não estabelecer diferenças marcantes entre a Depressão da idade tardia e a Depressão dos adultos mais jovens. De fato, o que teria de diferente nos idosos não seria a depressão em si, mas as circunstâncias existenciais específicas da idade.

Do ponto de vista vivencial, o idoso está numa situação de perdas contínuas; a diminuição do suporte sócio-familiar, a perda do status ocupacional e econômico, o declínio físico continuado, a maior frequência de doenças físicas e a incapacidade pragmática crescente compõem o elenco de perdas suficientes para expressivo rebaixamento do humor. Também do ponto de vista biológico, na idade avançada é mais freqüente o aparecimento de fenômenos degenerativos ou doenças físicas capazes de produzir sintomatologia depressiva.

Assim sendo, embora os fatores biopsicossociais agravantes possam estar associados ao rebaixamento do humor na idade avançada, eles podem gerar confusão a respeito das características clínicas da Depressão nessa idade. Os clássicos conceitos de depressão reativa, depressão secundária e depressão endógena se confundem na depressão senil.

A Depressão nos idosos depende da interação entre fatores ambientais, constitucionais, biológicos e suporte social. Os eventos ambientais são representados pelas questões vitais negativas, como por exemplo perdas e limitações, podem funcionar como desencadeadores da depressão. Os elementos constitucionais são as propensões genéticas ao desenvolvimento da Depressão, bem como os traços de personalidade de marcante Ansiedade.

A biologia do envelhecimento contribui para a eclosão da Depressão através das doenças físicas e a consequente incapacitação, inclui-se aqui a chamada Depressão Vascular de início tardio, consequência das alterações da circulação cerebral. A ruptura de vínculos sociais, perda do espaço ocupacional, a diminuição do rendimento econômico, o isolamento são elementos do suporte social que favorecem a depressão.

A limitação e eventual incapacidade na velhice, por exemplo, é um fator de risco importante a curto e longo prazo para o desenvolvimento da Depressão nos idosos. O início da incapacidade gera considerável estresse e alterações negativas do estilo de vida. A imobilidade, a dor, ansiedade, necessidade de hospitalização demorada e reabilitação intensiva, aumento de eventos vitais negativos (perdas de pessoas, materiais, sociais, ocupacionais), sensação de perda do controle sobre a própria vida, baixa autoestima, desmoralização, restrições das atividades sociais e relações interpessoais dificultadas são algumas dessas alterações, que podem precipitar o início da Depressão.

Vê-se os idosos aparecendo nas propaganda de planos de saúde, as pessoas de meia idade na propaganda dos supermercados e a propaganda de todos os demais prazeres da vida é monopolizados pelos jovens

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OS TIPOS DE DEPRESSÃO NO IDOSO

DEPRESSÃO REATIVA (Reativa a alguma situação vivencial traumática)
De fato o idoso passa por uma condição existencial problemática e, muitas vezes, sofrível.

DEPRESSÃO SECUNDÁRIA (Secundária à alguma condição orgânica)
De fato o idoso costuma desenvolver estados patológicos e degenerativos que facilitam o desenvolvimento da depressão.

DEPRESSÃO ENDÓGENA (Endógena é constitucional, atrelada à personalidade)
Ora, de fato as pessoas com Depressão endógena ou constitucional envelhecem e continuam depressivas.

Como vemos acima, pelas condições existenciais a Depressão do idoso bem que poderia ser, de fato, reativa. Poderia igualmente ser secundária às condições físicas do idoso e, finalmente, pelos eventuais antecedentes, poderia ser endógena. Nos adultos jovens esta confusão causal é menor, pois os aspectos do entorno existencial estão mais claramente definidos.

A probabilidade de depressão no idoso é proporcional ao aumento da homocisteína no sangue. Acredita-se que até 15% dos casos de depressão tardia deve-se aos níveis aumentados da homocisteína. A homocisteína é um aminoácido produzido após a digestão de carnes ou laticínios.

A Saúde Mental do Idoso
Saúde Mental poderia ser entendida como o equilíbrio psíquico que resulta da interação da pessoa com a realidade. Essa realidade é o meio circundante ou mundo objectual que permite à pessoa desenvolver suas potencialidades humanas e, normalmente, essas potencialidades estão estreitamente associadas à satisfação das necessidades humanas.

Então, uma das principais necessidades humanas básicas, para o idoso ou qualquer um, é a chamada Autonomia Funcional. E esta diz respeito à capacidade que tem a pessoa para valer-se de si mesma, interatuar com o ambiente e satisfazer suas necessidades.

Percepção do envelhecimento é a manifestação subjetiva das alterações sofridas a nível somático e funcional, atribuibuídas ao envelhecimento. Isto se expressa numa troca da identidade pessoal, a imagem corporal, a autovalorização, etc. Operacionalmente pode definir-se como a auto-atribuição dos traços da velhice. Assim sendo, a percepção do envelhecimento se dá, mais destacadamente, na observação das alterações na aparênci física e da autonomia funcional.

Alterações na aparência física
A grande maioria dos idosos se percebe com menos cabelo, cabelos brancos (91.2%); manchas e rugas na pele (81.1%); problemas de visão e de audição (74.9%); déficit na força muscular (59.7%), etc. A isso se associa uma característica psicológica, que é um forte apego ao passado (57.2%).

Os fatores sociais e os elementos gerais parecem exercer uma forte influencia. As mulheres levam mais em conta as mudanças em sua aparência externa, os homens, por sua vez, ressentem mais a debilidade física.

Dentro da percepção do envelhecimento, cabe chamar a atenção sobre a explicação que os idosos realizam de sua velhice, e sobre a rapidez com que esta se instaura para eles. O ritmo do envelhecimento é percebido de forma diferente por homens e mulheres. A maioria dos homens (59.1%) pensa envelhecer de forma lenta ou pouco a pouco. As mulheres (52.7%), em troca, vêem este processo como algo normal, nem lento nem rápido.

A correlação entre Saúde Mental e Percepção do Envelhecimento faz supor uma influência negativa dos problemas psicológicos sobre a autopercepção dos idosos. A presença de ansiedade, irritabilidade, sensação de insuficiência, de inutilidade, entre outras, pode levar aos idosos a supervalorizar (e em alguns casos extremos, a acelerar) alguns traços próprios da velhice.

Da mesma forma, é lícito supor que a presença de certos traços do envelhecimento e seus efeitos nas vidas das pessoas possam gerar problemas psicológicos, já que, ao que parece, as limitações do envelhecimento e a marginalização social concomitante, terminam por afetar o equilíbrio interno dos indivíduos. O mais provável é que exista uma influencia recíproca entre ambos fatores, os mesmos que à maneira de um círculo vicioso se retro-alimentam mutuamente.

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A Situação Existencial do Idoso
O estudo da psicopatologia da velhice a partir de três aspectos concretos: saúde mental, percepção do envelhecimento e autonomia funcional. Segundo César Vásquez Olcese, parece haver diferenças significativas entre saúde mental e percepção do envelhecimento.

Por isso, é quase certo dizer que os idosos de nossa sociedade estão marginados e muito prejudicados. Eles estão excluídos da produção contra sua vontade, tornam-se pouco consumidores, tendem a consumir maiores recursos da saúde e acabam sobrevivendo a expensas de uma sociedade quase sempre hostil. Acabam, quando muito, recebendo ajudas caridosas que a sociedade se digna oferecer-lhes.

Os idosos estão excluídos da produção porque ninguém lhes dá emprego, tornam-se pouco consumidores porque não têm dinheiro, não têm dinheiro porque ninguém lhes dá emprego, e consomem recursos da saúde porque adoecem, e adoecem mais porque não têm recursos para a saúde. Forma-se assim um deplorável círculo vicioso.

A mídia, através do marketing e propaganda, é a primeira a escancarar essa situação deplorável dos idosos. É aí que se vê os idosos aparecendo nas propaganda de planos de saúde, as pessoas de meia idade na propaganda dos supermercados e todos os demais prazeres da vida monopolizados pela presença dos jovens, irrequietos, barulhentos e coloridos. Mas quem para a conta dos prazeres são as pessoas de meia idade e quem ajudou a erigir a estrutura social, essa mesma estrutura social que oferece os prazeres, forma os idosos.

Infelizmente, um dos sintomas deste grave descuido social para com o idoso é o escasso conhecimento que se tem de sua realidade psicológica, de sua subjetividade e da percepção que ele tem de si mesmo e do mundo em que vive. Os estudos referidos à velhice se concentram, em geral, nos aspectos demográficos, socioeconômicos, de seguridade social e de saúde física, deixando de lado a saúde emocional e o colorido dos sentimentos da pessoa que envelhece.

É imperioso que a sociedade em geral e a psiquiatria em particular se aproximem e conheçam a dimensão subjetiva, a problemática da saúde emocional e as potencialidades subjacentes do idoso. Muito pouco se sabe sobre como o idoso percebe a si mesmo e a seu envelhecimento. E isso será apenas o primeiro passo para estabelecer uma atenção psicológica e rastrear os fatores materiais e sociais que agravam a angustia e a depressão do envelhecimento.

Autonomia Funcional
Entre as principais características da perda progressiva da Autonomia Funcional estão os problemas de mobilidade, de mover-se de um lugar a outro, principalmente entre lugares distantes (40.9%). Outra limitação importante está no ato de preparar seus alimentos (32.7%) e, finalmente, em conseguir as coisas que necessitam (29.6%).

A discriminação que sofrem as mulheres no campo ocupacional, econômico, familiar e outros, notadamente a descriminação maior da qual foi vítima a mulher hoje senil, produz um efeito acumulativo que acaba resultando numa velhice mais problemática.

Tendo uma vida marginalizada e deficitária produz-se, quase sempre, uma velhice com problemas. Neste sentido, está certo o ditado que diz: “envelhece-se como se viveu”. Isso significa que o envelhecimento pode ser problemático na medida em que a vida tenha sido complicada ou, mais comumente, na medida em que a pessoa teve dificuldade em adaptar-se à vida.

As condições materiais de existência e o suporte familiar são fatores decisivos na sensação de Autonomia Funcional dos idosos. Estando suas necessidades melhores satisfeitas, haverá maior independência e liberdade de ação.

Em síntese, muitos problemas da Autonomia Funcional podem ser explicados a partir de fatores individuais, familiares e sociais. Entre os fatores individuais, em primeiro lugar se encontra o perfil psicológico e mental prévio da pessoa que envelhece, em seguida vem o nível educacional, as experiências vitais críticas, os acidentes, as doenças pregressas e atuais, a ocupação pregressa e atual, etc.

Socialmente, está em primeiro lugar, sem dúvida, a contundente influência restritiva que a sociedade exerce sobre os idosos, limitando suas possibilidades de atuação, oprimindo-os sob os modelos e padrões do “velho” e restringindo suas possibilidades de participação. De modo geral, não existe uma velhice típica, característica e igual. Existem múltiplas velhices; tantas como sociedades, culturas e classes sociais.

A Depressão e outros transtornos do humor, incluindo também as alterações ansiosas, são problemas psicológicos que, em muitíssimos casos, se expressam através de uma ampla variedade de transtornos físicos e funcionais na senilidade. Os próprios sintomas emocionais depressivos e típicos se constituem numa das principais queixas dos idosos.

Um dos mais adequados modelos de abordagem da Depressão na terceira idade é o modelo biopsicosocial, o qual, como diz o nome, congrega os aspectos sociais, psicológicos e orgânicos como ingredientes necessários para produzir e manter o quadro depressivo. Sobre esse modelo biopsicosocial, atualmente muito aceito, a medicina poderia atuar com eficácia em um ou dois, ficando o aspecto social submetido à responsabilidade da política, notadamente nessa questão da terceira idade.

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Depressão Relacionada ao Luto
Entre as principais doenças mentais que atingem os idosos está a depressão. É uma doença frequente em todas as fases da vida, mas entre os idosos estima-se que cerca de 15% deles apresentem alguns sintomas depressivos e cerca de 2% tenham depressão grave. Esses números são ainda maiores entre os idosos internados em asilos ou hospitais. A Depressão decorrente do luto pela viuvez é um dos mais comuns na idade avançada.

Segundo dados de um censo norte-americano, 78% das pessoas viúvas têm 65 anos ou mais. O luto da viuvez tem sido descrito como o evento mais estressante da vida cotidiana. Na idade de 65 anos, mais de 50% das mulheres e 14% dos homens enviuvaram ao menos uma vez (Katherine Shear, American Psychiatric Association – 158o. Annual Meeting – May 2005 – Atlanta – Geórgia – USA).

Comparados aos indivíduos casados, há um aumento nas consultas médicas gerais pelos viúvos no primeiro ano após a perda. O luto é associado a um aumento da mortalidade dos enlutados e as causas de morte são variadas nos diferentes estudos, geralmente incluem suicídios e acidentes. É provável que a Depressão não reconhecida e não tratada contribua de maneira substancial para essa mortalidade aumentada.

Viúvos com Episódios Depressivos Maiores, comparados aos que não têmDepressão, têm uma percepção negativa da própria saúde, são mais propensos a engajar-se em atividades pouco saudáveis, como fumo ou uso de drogas e tendem a apresentar comprometimento do sistema imune. Além disso, estudos têm documentado que o luto é um fator de risco para o desencadeamento de Transtornos de Ansiedade.

Embora a morte súbita de um ente querido possa desencadear a Depressão, isso também pode resultar em um Transtorno de Estresse Pós-Traumático, Transtorno de Pânico, Transtorno de Ansiedade Generalizada e Transtorno Obsessivo-Compulsivo, todos eles observados no período de elaboração das perdas.

O luto traumático, uma condição recentemente reconhecida, é uma condição especialmente debilitadora. O foco é a revisão da apresentação clínica, fatores de risco e o tratamento dos transtornos de ansiedade e do humor relacionados ao luto, inclusive o luto traumático.

A ocorrência de Transtorno Depressivo Maior em esposas enlutadas geralmente é percebida em um intervalo de tempo decorrido desde a morte de 2 a 6 meses, em 24 a30% das pessoas. Ao longo de 1 ano esta prevalência se reduz para 16% e permanece mais ou menos estável até 2 anos, em 15%.

Provavelmente este fato se deve à existência de dificuldades de elaboração das perdas nessa parcela da população. O luto complicado geralmente está associado à história pessoal anterior de Transtorno Depressivo (24% com história anterior contra 8% sem antecedentes depressivos) e história familiar de Transtorno Depressivo (37% contra 24%).

A Demência implica sempre num comprometimento importante e irreversível na qualidade de vida, portanto, se a demência foi diagnosticada, o prognóstico é sempre reservado. Não é raro encontrarmos quadros similares à demência em idosos hospitalizados, os quais, se apropriadamente tratados, restabelecem a saúde cognitiva. Entretanto, embora alguns autores mencionem esses quadros sob a denominação de demências reversíveis, na realidade trata-se de Delirium, um quadro diferente de Demência.

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Homocisteína é a vilã da vez
A probabilidade de depressão na idade avançada, ou depressão tardia, aumenta por vários fatores, genéticos e ambientais. Entre esses fatores o mais importante é a existência de episódios depressivos prévios, durante outras épocas da vida, ou seja, pessoas que já tiveram depressão.

Entre os fatores ambientais, pesquisas têm mostrado que a probabilidade de depressão na idade avançada é proporcional ao aumento da homocisteína no sangue. Acredita-se que até 15% dos casos de depressão tardia deve-se aos níveis aumentados da homocisteína. A mesma linha de pesquisa verificou que, na realidade, se o aumento da homocisteína estiver associado a um tipo de genótipo conhecido por TT as chances de depressão tardia são maiores ainda.

A homocisteína é um aminoácido produzido após a digestão de carnes ou laticínios. Além dessa nova interpretação em relação ao aumento da incidência de depressão tardia, o excesso de homocisteína no sangue, também aumenta o risco de coágulos e entupimento das artérias, além de contribuir para o depósito de gordura nas paredes dos vasos sanguíneos, aumentando sua rigidez e dando origem à chamada aterosclerose. Isso, no futuro, poderia provocar infarto do miocárdio e derrame cerebral. Assim sendo, da mesma forma que o colesterol alto, o nível de homocisteína elevado no sangue aumenta o risco de doenças coronarianas e arteriosclerose.

As relações homocisteína-depressão e depressão-genótipo TT reforçam a idéia da combinação de fatores ambientais e genético como causa de transtornos emocionais. Proporcionar aos idosos uma diminuição de homocisteína pode diminuir bastante as chances de desenvolvimento da depressão nessa faixa etária.

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A PET scan (Imagem Funcional Cerebral) pode comparar a atividade cerebral durante os períodos de depressão (à esquerda) com atividade normal do cérebro (à direita). Um aumento de cores azul e verde, junto com áreas brancas e amarelas diminuiu, mostra diminuição da atividade cerebral devido à depressão.

Estudos anatômicos e de neuroimagem funcional vêm apontando alterações nas áreas frontais em amostras distintas de pacientes deprimidos (idosos, jovens, unipolares, bipolares).

Foram relatadas alterações anatômicas do córtex orbital bilateral em pacientes deprimidos idosos com uso de ressonância magnética (RM) cerebral, além de diminuição do fluxo sanguíneo e do metabolismo no córtex pré-frontal em depressões uni- e bipolares.

Estudos com PET scan referem semelhanças entre pacientes uni- e bipolares, sugerindo um núcleo comum ligado ao componente emocional.

Haveria uma diminuição do metabolismo no córtex pré-frontal, ao longo da linha média, a qual estaria relacionada a uma alteração da anatomia desta região, com a redução do seu tamanho.

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Depressão e Demência
As demências verdadeiras, sejam elas resultado de um quadro degenerativo progressivo como a Doença de Alzheimer ou de Demência Vascular, ou de natureza estável, como as sequelas de AVC, serão sempre irreversíveis. Embora as atuais tendências para o tratamento da demência, como por exemplo o uso de medicamentos inibidores da acetil-colinesterase ou os programas de reabilitação cognitiva, tragam inegáveis benefícios para os pacientes, não é possível ainda, restituir o nível de cognição anterior.

O Brasil já pode ser considerado um país envelhecido, apresentando mais de 7% de idosos na sua população. Portanto, a medicina deve aparelhar-se para distinguir o envelhecimento normal do patológico, bem como a demência da depressão senil (Pseudodemência depressiva). Nesta última questão, tem sido às vezes bastante difícil diferenciar o envelhecimento normal dos eventuais pródromos ou sinais de uma demência incipiente.

As alterações neurofisiológicas associadas ao envelhecimento começam a aparecer cedo na vida das pessoas, geralmente em torno dos 40-50 anos e, dependendo de fatores genéticos, ambientais e antecedentes médicos pessoais, evoluem de forma muito variável entre as pessoas.

Anteriormente acreditava-se que os neurônios jamais se multiplicavam durante a vida adulta, entretanto, hoje já se demonstrou que eles podem replicar-se a partir das chamadas células-fonte, porém, essa multiplicação não costuma ser suficiente para neutralizar totalmente a perda progressiva dessas células do cérebro. Mesmo ocorrendo alguma reorganização benéfica de sinapses e dendritos ao longo dos anos, bem como modificações no número e sensibilidade dos neuroreceptores, alguma alteração na performance cognitiva é observada e constatada em testes neuropsicológicos com o envelhecimento.

As habilidades mais preservadas no idoso são aquelas resultantes da substancial aprendizagem, isto é, habilidades bem consolidadas e, portanto, mais resistentes à deterioração mnêmica. Avaliar essas habilidades sólidas é um dos primeiros passos para o diagnóstico de demência.

A avaliação do nível de consciência global deve levar em conta também o nível de conhecimentos gerais do paciente. E este último será sempre consequente a educação formal do paciente. O exame da leitura costuma ser junto à avaliação da compreensibilidade, ou seja, não se avalia apenas a leitura em voz alta, mas também a interpretação do que foi lido.

Existem diferentes comprometimentos nas habilidades verbais que aparecem no exame da comunicação. Em geral, as alterações de linguagem ocorrem a nível léxico-semântico. Neste caso investiga-se a lembrança de palavras, a nomeação de objetos, a fluência verbal e o nível discursivo pragmático.

Porém, o vocabulário deve ser avaliado com algum cuidado, relevando-se os discretos déficits de nomeação frequentes em qualquer pessoa. Excluída essa possibilidade fisiológica, a dificuldade de dar nomes às coisas (disnomia) será considerado um dado valioso na avaliação cognitiva. Quando a dificuldade para nomear é gráfica, chamar-se-á disgrafia.

Ainda na avaliação da comunicação, os pródromos demenciais costumam mostrar alguma dificuldade de narração de histórias, interpretação da eventual mensagem da história ou do ditado e dificuldades de informar adequadamente sobre a situação global a que se refere à história.

O declínio de memória no idoso normal ocorre de modo discreto e se dá, predominantemente, na memória operacional ou de trabalho. Será sempre bom lembrar que a aquisição de conhecimentos e de aprendizado também declinam com a idade, juntamente com a capacidade de retenção mnêmica.

Mas, mesmo assim, será possível ao idoso normal, apreender e manter na memória a maior parte das solicitações do cotidiano. Um exame neuropsicológico minucioso da memória é indicado sempre que existir queixas significativas, embora a presença de queixas de memória em idosos normais seja bastante comum e fisiológica.

Pseudodemência Depressiva – Déficit Cognitivo Leve
Sintomas de Depressão emocional estão presentes em aproximadamente 20% dos idosos, afetando não apenas o humor, mas também a cognição, a motivação e a memória. A Depressão comumente produz um déficit de memória, especialmente após os 40 anos, e esse prejuízo pode facilmente ser confundido com um quadro inicial de demência. Esse quadro chama-se também Défcit Cognitivo Leve. Tal confusão depressão-demência pode ser maior ainda, levando-se em conta o fato da Depressão frequentemente ter características atípicas nos idosos.

O termo Pseudodemência depressiva pode sugerir, erradamente, que os déficits observados serão reversíveis com o tratamento adequado da Depressão. Embora isso ocorra em alguns casos, não pode ser considerado regra geral. Boa parte dos pacientes diagnosticados inicialmente como deprimidos (pseudodementes) apresentaram, depois de algum tempo, verdadeiros sinais de demência, apesar da melhora inicial com o uso de antidepressivos. Os próprios estudos de imagem cerebral funcional podem revelar sinais mais compatíveis com a demência do que com a Depressão nos pacientes diagnosticados com Pseudodemência depressiva.

Assim sendo, alguém poderia pensar: “de que adianta conhecer a Pseudodemência depressiva, se ela corre paralelamente à demenciação verdadeira?” De fato, embora, possa haver no idoso um déficit cognitivo compatível com a idade e de pequena monta, chamado Déficit Cognitivo Leve, a presença concomitante de Depressão aumenta substancialmente essa deficiência, a ponto de parecer um verdadeiro quadro de demenciação pura.

O benefício de se saber da existência da Pseudodemência Depressiva e de questionar esse diagnóstico está, primeiramente, no fato de minimizar o prejuízo cognitivo com o tratamento da Depressão. Em segundo, diante da possibilidade de melhora, estimular familiares e médicos para o tratamento daquele que se tinha por definitivamente demenciados.

É bom ter-se em mente, que embora o tratamento com antidepressivos traga melhora aos sintomas cognitivos nos pacientes com Défcit Cognitivo Leve, esses pacientes normalmente estão mais comprometidos que seus pares não-deprimidos. Embora possa haver comprometimento da disfunção cognitiva pela Depressão, isso não exclui a presença de demência subjacente. No caso de idosos deprimidos, uma das principais características do exame neuropsicológico é a discrepância entre os resultados e as queixas apresentadas.

O exame neuropsicológico pode também ser normal em alguns casos de demência incipiente, principalmente em indivíduos com elevada escolaridade. Isso ocorre porque, embora tenha ocorrido declínio de funções cognitivas, o desempenho ainda permanece dentro da faixa de normalidade.

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Diferença entre o cérebro funcional normal, com déficit cognitivo leve e com demência. Alguns pacientes com déficit cognitivo leve (Pseudodemência depressiva) vão realmente melhorar ou permanecer igual, cerca de 50% evoluirá para apresentar sintomas de demência nos próximos 3-4 anos. Por isso é importantíssimo identificar quaisquer problemas cognitivos perceptíveis o mais rapidamente possível.

Depressão versus Demência
Embora haja diferenças diagnósticas entre a cognição prejudicada pela Depressão e pela demência, é bom lembrar que as duas situações não devem ser encaradas como totalmente distintas ou excludentes, tendo em vista que, mais provavelmente, elas possam coexistir (prof. Paulo Mattos da UFRJ). As principais diferenças entre os quadros são as seguintes:

CARACTERÍSTICAS	*DEPRESSÃO*	*DEMÊNCIA*
Início	Preciso	Indeterminado
Progressão	Rápida	Lenta
Atendimento Médico	Mais precoce	Mais tarde
Valor da queixa	Detalhada	Ausente
O que é valorizado pelo paciente	Os fracassos	Os sucessos
Esforço e disposição	Pouco	Mantido
Sociabilidade	Perdida	Mantida
Piora	Pela manhã	Pela tarde

No exame neuropsicológico do pseudodemente deprimido se observa uma discrepância entre as queixas apresentadas, por exemplo, falhas na memória, e os resultados apurados no exame. Isto é, o paciente acha-se pior do que está de fato. Esta discrepância é importante para consolidar o diagnóstico de déficit secundário à depressão.

O paciente com déficits cognitivos leve secundários à depressão tem um comprometimento maior da recuperação da memória imediata, logo após a apresentação pelo examinador, como se houvesse uma “preguiça” para lembrar as coisas que acaba de apreender. A recuperação tardia, depois de alguns minutos ou horas é basicamente normal. No caso de demências, a recuperação imediata está igualmente comprometida, mas a recuperação tardia tende a ser bem pior que a imediata, evidenciando perda de material ao longo do tempo.

Critérios para depressão no idoso1-Vários sintomas de Depressão.2-Sentimento de estado de ânimo diminuído.3-Presença de pelo menos quatro dos sintomas seguintes:
-aumento ou diminuição do apetite,
-aumento ou diminuição do sono,
-diminuição da energia,
-sensação contínua de fatiga ou cansaço,
-perda de interesse,
-perda de prazer nas relações sociais,
-perda de prazer nas atividades cotidianas,
-sentimentos de reprovação ou culpa de si mesmo,
-lentificação ou agitação psicomotora,
-queixas ou evidência de diminuição na capacidade de concentração.4-Alterações no funcionamento cotidiano como causa ou conseqüência da Depressão.

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Os déficits cognitivos relacionados à depressão também têm como característica seu curso flutuante ao longo do dia ou dos dias, podendo estar hora normal e hora muito prejudicado.

Naquelas pessoas deprimidas que apresentam déficits cognitivos variados, estes últimos melhorariam com o uso dos antidepressivos que levariam à remissão da depressão.

Quando a melhora cognitiva não parece ser completa, apesar de ter ocorrido remissão completa ou quase completa do quadro depressivo, deve-se ponderar duas hipóteses:

a) existe déficit cognitivo real subjacente ao quadro, isto é, demência incipiente com déficit apenas exacerbado pela depressão (excess disability) ou;
b) os antidepressivos estão, de algum modo, interferindo na cognição.

Embora existam relatos sobre o comprometimento de memória com o uso de antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs), em especial a fluoxetina, classicamente aquele déficit ocorre com o uso de antidepressivos tricíclicos. Sabe-se que quanto maior a atividade anticolinérgica, maior a possibilidade de interferência na memória. Na verdade, qualquer fármaco com propriedade anticolinérgica pode induzir o mesmo efeito. É interessante observar que os déficits causados por antidepressivos tricíclicos podem ser indistinguíveis daqueles causados pela depressão. Essa perda cognitiva determinada pelo próprio antidepressivo poderá ser classificada como Delirium e é mais atrelada à sensibilidade da pessoa do que ao antidepressivo.

Neste caso, deve-se trocar o antidepressivo tricíclico para um Inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS), ou para venlafaxina, bupropiona ou a mirtazapina. Deve ser evitado o uso concomitante de benzodiazepínicos, que podem causar déficit mnêmico por vezes muito significativo,. A mirtazapina, pelos seus efeitos ansiolíticos, em geral permite ao médico não usar benzodiazepínicos.

Depressão por Razões Circulatórias
Existem múltiplas barreiras ao diagnóstico da Depressão de início tardio, tais como, por exemplo, as próprias circunstâncias existenciais do envelhecimento e o estresse relacionado ao panorama social do idoso, a falta de exames de laboratório em larga escala, as dificuldades de atendimento médico especializado dos idosos, etc. Algumas hipóteses apontam a possibilidade dos quadros depressivos de início tardio serem pródromos ou uma manifestação inicial da demência que viria mais adiante.

A hipótese da Depressão de início tardio ser consequência das alterações vasculares encontradas nos idosos foi enunciada por Hickie et aI. em 1995, conforme se segue: “…presumimos que a insuficiência cerebrovascular em pessoas idosas leva a alterações significativas em estruturas subcorticais e nos núcleos da base, estruturas envolvidas nos transtornos do humor de início tardio…” (Hickie).

Um dos interesses em conceituar esse tipo mais orgânico de depressão no idoso, que é a Depressão de Início Tardio, de outras formas de depressão é a atitude preventiva contra doenças circulatórias cerebrais e um tratamento mais adequado.

As pesquisas neurofuncionais apontam também para a chamada leucoencefalopatia, que se caracteriza por lesões de origem vascular observadas na substância branca à ressonância magnética, como algo diretamente relacionada à Depressão de Início Tardio. Essas lesões na substância branca, juntamente com uma redução do volume dos núcleos da base, estão presentes em aproximadamente 60% dos pacientes com Depressão de Início Tardio, contra apenas 10% dos pacientes com depressão de início precoce.

Os estudos sobre a depressão vascular também incluem a ocorrência concomitante de hipertensão arterial e doença das coronárias, ambas como fatores de risco para lesões frontais e dos núcleos cinzentos da base. Tais fatores orgânicos vasculares interagem com os fatores psicológicos, com os eventos vitais negativos do envelhecimento, com fatores genéticos e com fatores sociais aumentando muito a vulnerabilidade à Depressão.

Essa teoria da Depressão de origem vascular como um outro tipo de depressão tem gerado diversas propostas e reflexões. Um dos critérios

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para o diagnóstico inclui a presença de alteração vascular cerebral, mais os fatores de risco cardiovasculares (hipertensão arterial e/ou doença coronariana) junto com a existência de lesões à ressonância magnética.

Dentro desse panorama, uma das consequências da depressão em pacientes com lesões vasculares seria a resistência ao tratamento com um determinado antidepressivo (monoterapia), sendo necessário, muitas vezes, a associação de dois ou mais medicamentos desse tipo. Além disso, há a necessidade de mais tempo para a recuperação, bem como maior declínio cognitivo e risco aumentado para demência e de Acidente Vascular Cerebral (AVC).

*Diretrizes para a avaliação de pacientes possivelmente portadores de Depressão de Início Tardio (Vascular):*
1. Estabelecer a idade de início do primeiro episódio depressivo maior (faça o melhor que puder).	É claro que, se houveram episódios depressivos anteriores o episódio atual pode ser mais um deles e não uma Depressão de origem vascular. Para esse diagnóstico é importante que a pessoa não tenha antecedentes depressivos em idades anteriores, embora existam exceções a essa regra.
2. Avaliar os fatores de risco cardiovasculares:	a. Fumo b. Pressão arterial c. História familiar d. Perfil lipídico e. Exercício
3. Avaliação cognitiva:	a. O paciente tem queixas de memória subjetivas? b. MMSE (Mini Exame do Estado Mental c. outros testes
4. Medicação atual:	a. Avaliar a carga anticolinérgica b. Avaliar possíveis interações medicamentosas
5. Possibilidade de solicitar Ressonância Magnética.

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Sintomas e números da Depressão no Idoso
Os sintomas mais frequentes da Depressão no Idoso costumam ser inquietação psicomotora (depressão ansiosa), sintomas depressivos, somatizações variadas, sinais de alterações vegetativas, perda da autoestima, sentimentos de abandono e dependência, eventuais sintomas psicóticos, déficit cognitivo variável, ideias de ou suicídio.

Em menor escala pode surgir alterações do sono, alterações do apetite, reconhecimento dos sintomas psiquiátricos, perda de energia, sensação de culpa, tristeza subjetiva, diminuição da concentração e pensamentos sobre a morte.

Não se deve esquecer que a depressão é a patologia mais freqüente no idoso e, normalmente, é apresentada de maneira atípica ou indireta, ou seja, encoberta por múltiplas e variadas queixas somáticas e associada a quadros de franca ansiedade.

O diagnóstico da Depressão no idoso se baseia na história clínica, nos antecedentes afetivos pessoais e familiares bem como no julgamento de elementos sócio-psicológicos associados. Para o clínico, nunca é demais enfatizar que as diferenças entre os distintos tipos de depressão apontados pelo DSM-IV ou CID.10 não têm tanta relevância prática para a população de idosos.

A prevalência de Transtornos Depressivos nos idosos, de um modo geral, oscila desde 10 até 27% (Blazer, Hughes, George). Já em idosos institucionalizados a taxa de prevalência de depressão pode chegar a 80% (Hyer y Blazer). É bom saber também que a depressão é 3 vezes mais prevalente em idosos com algum comprometimento funcional do que naqueles sem essa condição.

Algumas pesquisas podem refletir a realidade do idoso, como por exemplo as de Blazer e Kane. Esses estudos permitem concluem que:

1- A maioria dos idosos institucionalizados (75%) não está satisfeita e contente com sua situação atual na instituição, o grau de bem estar pessoal é insuficiente, o índice de satisfação global é baixo e a autoestima também é mínima (Lawton).

2- A autoestima diminui progressivamente com a idade, atingindo seu ápice mais baixo entre os 75 e 84 anos.

3- Parece que essa diminuição da autoestima não é diferente entre homens e mulheres.

4- A prevalência de transtornos depressivos na população institucionalizada é de 54%, portanto, superior às taxas de prevalência de 23-40% estabelecida na população de idosos em geral.

5- Em estudos tomando por base os índices de hemoglobina glicosilada entre idosos, o grupo mais alto se encontra na faixa de 75-84 anos, que é o mesmo grupo identificado com pior resultado na escala de satisfação (escala de Filadélfia) e com maior prejuízo da autoestima (Lawton). Isso pode sugerir que as alterações do sistema neuroendócrino podem estar associadas a possíveis transtornos depressivos no processo de envelhecimento.

BIBLIOGRAFIA.
– Barcena Alvarez, A. – Depresión, Insomnio y ansiedad. Fundamentos practicos de la asistencia al anciano, 1996. Ed. Masson.
– Blazer, Hughes, George. – Duke University. The epidemiology of depression in an elderly community population. Gerontologist, 1987, 27. 281-287.
– Drevets WC, Price JL, Bardgett ME, Reich T, Todd RD, Raichle ME. Glucose metabolism in the amygdala in depression: relationship to diagnostic subtype and. plasma cortisol levels. Pharmacol Biochem Behav 2002;7:431-7.
– Drevets WC, Bogerts W, Raiche ME. Functional anatomical correlates of atidepressant drug treatment assessed using PET measures of regional glucose metabolism. Eur Neuropsychopharmachol 2002;12:527-44
– DSM-5. – Manual diagnóstico e estatístico dos trastornos mentais. Artes Médicas, 2015.
– Hickie I, Scott E, Mitchell P, Wilhelm K, Austin MP, Bennett B – Subcortical hyperintensities on magnetic resonance imaging: clinical correlates and prognostic significance in patients with severe depression. Biol Psychiatry. 1995 Feb 1; 37(3): 151-60
– Hyer y Blazer – Depressive symtoms. Impact and problems in long term care facilities. International Journal of Behavioral Geriatrics, 1982, 1(3). 33-44.
– Kane A.R., Kane R.L. – Evaluacion de las necesidades en los ancianos, 1993.
– Lai TJ, Payne MA, Byrum CE, Steffens DC, Krishnan KRR. Reduction of orbital frontal cortex volume in geriatric depression. Biol Psychiatry 2000;48:971-5.
– Lawton M.P. The Philadelphia Geriatric Center Morale Scale: A revisión. J. Gerontol, 1975, 30: 85-89.
– Soares J, Mann JJ. The anatomy of mood disorders – Review of structural neuroimaging studies. Biol Psychiatry 1997;41:86-106.
– Spiltzer, Endocott, Robin, Dessonville, Gallager, Thompson, Finnell y Lewinsohn – Relation of age and health status to depressive symptons in normal and depressed older adults. Essence, 1982. 5: 99-118.

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Para referência
Ballone GJ – Depressão no Idoso – in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.net, revisto em 2015

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Depressão no Idoso

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