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Para o estudo sobre sintomas depressivos na doença esquizofrênica, foi decisiva a importância que se deu, na década de 1970, para os quadros de Depressão Pós-Psicótica.
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Houve época em que a psiquiatria se recusava a discutir e até mesmo observar sintomas depressivos em pacientes esquizofrênicos. Dizia-se que a doença se caracterizava por embotamento afetivo ou aplainamento do humor e ponto final; era quase proibido ao esquizofrênico esboçar qualquer sintoma depressivo.
Por várias décadas os sintomas depressivos da esquizofrenia foram menosprezados, voltando-se quase exclusivamente para o estudo dos sintomas psicóticos.
Na realidade, os sintomas depressivos são reconhecidos na esquizofrenia desde suas primeiras descrições (Kraepelin em 1896 e Bleuler em 1911).
As primeiras observações da doença identificavam uma síndrome melancólica frequente em seu curso, chegando a considerar os sintomas depressivos como parte inerente e intrínseco do processo esquizofrênico.
O termo Psicose Esquizoafetiva (Transtorno Esquizoafetivo) foi inicialmente proposto por Kasanin, em 1933, para os casos que apresentavam uma combinação de sintomas afetivos e esquizofrênicos.
Para se retomar o estudo sobre sintomas depressivos no curso da doença esquizofrênica, foi decisiva a importância que se deu, na década de 1970, para os quadros de Depressão Pós-Psicótica.
Nessa época começaram a ser questionados alguns dogmas sobre depressão e Esquizofrenia, como por exemplo, a ideia de que os sintomas depressivos dos pacientes com esquizofrenia eram restritos ou muito mais frequente no período pós-psicótico, assim como a ideia de que a ocorrência de sintomas depressivos na Esquizofrenia era, automaticamente, um sinal de bom prognóstico.
Inicialmente as pesquisas apontavam para a constatação de que os sintomas depressivos eram mais intensos na fase aguda do episódio psicótico e não no período pós-psicótico, além disso, que eles tendiam a melhorar de acordo com a recuperação do paciente (Shanfield et al.).
Segundo McGlashan & Carpenter, a depressão na Esquizofrenia tratava-se de “um quadro fásico de depressão do pensamento e do comportamento que se seguia ao estado psicótico agudo, onde os sintomas mais pronunciados de distorção da realidade já haviam remitido” (Rodrigo Bressan, in: Shirakawa). Esse quadro depressivo era estável, com duração variando entre semanas e mais de um ano e o prognóstico era considerado favorável.
Depois de muitas pesquisas confirmando a ocorrência de sintomas depressivos durante o curso da Esquizofrenia (Bastos, 1981; Martin et al.; Johnson e outros), um conceito novo e brilhante, em relação à Depressão Pós-Psicótica surgiu. Era a chamada Depressão Revelada. Knights & Hirsh, autores desse termo, achavam que os sintomas depressivos da Esquizofrenia apenas se tornavam visíveis no pós-surto agudo, depois do abrandamento dos sintomas psicóticos, mas já estavam presentes durante todo o curso da doença.
De fato, estudo específico para avaliar a cronologia dos sintomas depressivos nas diversas fases da esquizofrenia, confirmou que os sintomas depressivos podem ocorrer em todas as fases da doença e, exatamente o Episódio Psicótico Agudo é apontado como a fase em que os sintomas depressivos são mais frequentes (Green et al.). Além disso, outros estudos mostram que os sintomas depressivos estão entre os sintomas prodrômicos mais frequentes que antecedem a descompensação psicótica (Donlon & Blaker; Docherty et al.; Herz & Meville).
A afirmativa duvidosa de que a ocorrência de Depressão Pós-Psicótica era sinal de bom prognóstico também vem perdendo sustentação progressivamente. Ao contrário do que se pensava, estudos longitudinais têm considerado a depressão como um indicador de prognóstico desfavorável (Becker et al.; Becker).
Segundo levantamento bibliográfico feito por Rodrigo Afonseca Bressan (Shirakawa), a Depressão Pós-Psicótica tem sido relacionada a hospitalizações mais longas, à pior resposta a medicações, pior desempenho social, cronicidade, maiores taxas de recaídas e ao suicídio.
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Depressão Pós-Esquizofrênica na CID
A CID.10 (Classificação Internacional das Doenças) classifica sob o código F20.4, a Depressão Pós-Esquizofrênica. Descreve o quadro da seguinte maneira:
A depressão pós-esquizofrénica é um episódio depressivo que surge na sequência de uma doença esquizofrênica em que sintomas esquizofrênicos podem estar presentes. A depressão é um sintoma comum encontrado em pacientes com esquizofrenia que pode não ser notado pelos outros durante vários anos. Alguns cientistas negariam totalmente a existência de depressão pós-esquizofrénica, insistindo que é uma fase habitual no curso da esquizofrenia. Mais tarde, a depressão pós-esquizofrénica tornou-se oficialmente reconhecida como uma síndrome e é considerada um subtipo de esquizofrenia.
Ao menos alguns sintomas esquizofrênicos “positivos” ou “negativos” devem ainda estar presentes mas não dominam mais o quadro clínico. Este tipo de estado depressivo se acompanha de um maior risco de suicídio.
Se o paciente não apresenta mais nenhum sintoma esquizofrênico, deve-se fazer um diagnóstico de episódio depressivo.
Se os sintomas esquizofrênicos ainda são aparentes e proeminentes, deve-se manter o diagnóstico da forma clínica apropriada da esquizofrenia.
Na classificação DSM-5 não existe esse diagnóstico de Depressão Pós-Esquizofrênica, entretanto descreve muito bem o subtipo de esquizofrenia: o Transtorno Esquizoafetivo. Este também consta na classificação da CID.
O diagnóstico de Transtorno Esquizoafetivo baseia-se em uma avaliação de um período ininterrupto da doença afetiva durante o qual o indivíduo continua a exibir sintomas ativos ou residuais da doença esquizofrênica.
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No site Comportamento Humano Jorge Alberto Salton falava sobre o curso e prognóstico da esquizofrenia.
A evolução da doença depende de sua gravidade e da época de seu início. Nash (do filme Uma Mente Brilhante) teve seu quadro iniciado aos trinta anos, por isto ele conseguiu o progresso que conseguiu. Teve tempo para isto. Se tivesse principiado aos quinze anos é possível que sua evolução não fosse tão favorável.
Essa doença evolui por surtos. Há momentos em que os sintomas ficam mais fortes e noutros se tornam amenos. Quando a pessoa está lúcida, muitas vezes se deprime por perceber seus prejuízos com a doença. Há casos de depressão grave e até suicídio. Estima-se que dez por cento comentam o suicídio. Não há nada que diga que estes pacientes cometam mais agressões a terceiros do que a população em geral.
Sintomas de depressão em pacientes esquizofrênicos são comuns e geralmente se associam a uma recuperação pior e maior risco de se auto ferirem. Fatores associados a esquizofrenia contribuem para uma maior incidência de depressão. Esquizofrênicos enfrentam dificuldades em áreas como manutenção de relacionamentos, assim como em medidas globais de funcionamento. Alterações nos tratos dopaminérgicos também podem desempenhar um papel importante no desenvolvimento de depressão na esquizofrenia.
Depressão Grave é uma das possíveis complicações da esquizofrenia. Episódios Depressivos são não apenas comuns mas também podem explicar, pelo menos em parte o maior índice de suicídios encontrados em pacientes esquizofrênicos. Pacientes esquizofrênicos com depressão também parecem ter um maior risco de recorrência.
A variedade de apresentações clínicas, história natural e resposta ao tratamento em pacientes com esquizofrenia permite questionar se um sub grupo de pacientes, com características clínicas próprias não apresentaria um risco aumentado de depressão.
Características demográficas estão ligadas a suicídio tanto na população esquizofrênica quanto na população geral.
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Depressão Pós-Esquizofrênica
Didaticamente, pode-se dividir os quadros depressivos entre aqueles que ocorrem no período prodrômico (período anterior à manifestação franca da doença), durante o episódio psicótico agudo e aqueles do período de estabilidade. Em mais da metade dos casos a depressão está presente no período prodrômico (60%) e em maior número durante o episódio agudo (de 67 a 75%). Esta depressão intrínseca ao episódio psicótico agudo tende a regredir juntamente com os sintomas psicóticos positivos (Hertz).
Passada a fase aguda, 16,5% dos pacientes esquizofrênicos já estáveis continuam apresentando sintomas depressivos, número este bem superior à população normal (Zisook). Trata-se de uma disforia aguda, caracteriza por sintomas depressivos e de ansiedade intensos que ocorre no período de estabilidade. Essa disforia geralmente cede em três semanas, entretanto, pode evoluir para outro episódio psicótico agudo ou para um episódio depressivo propriamente dito.
Sintomas como perda de interesse e de prazer, abulia, dificuldade para concentração e alterações do apetite devem ser avaliados com cuidado na depressão da Esquizofrenia, pois, em geral os sintomas depressivos podem passar por sintomas negativos ou sintomas extrapiramidais induzidos pelos antipsicóticos.
De fato, sintomas negativos, como isolamento social, apatia amotivacional e incapacidade para o prazer podem ser tomados facilmente por sintomas depressivos. Por outro lado, sintomas extrapiramidais induzidos por antipsicóticos também podem ser confundidos com sintomas depressivos. A acinesia, por exemplo, é o que mais se assemelha à apatia amotivacional da depressão. Essa acinesia se caracteriza por perda importante da energia, diminuição da expressão facial e perda importante da iniciativa.
Por causa disso valorizam-se mais os sintomas específicos de depressão como forma de evitar essa confusão. Esses sintomas seriam os seguintes: humor deprimido, desesperança, autodepreciação, ideias de referência autopejorativos, culpa patológica, depressão matutina, despertar precoce e ideação suicida.
Esse quadro é chamado de Depressão Pós-Psicótica ou Depressão Pós-Esquizofrênica. Os episódios depressivos podem ocorrer tanto na fase pós-psicótica como no período de estabilidade, havendo, portanto, um problema com a nomenclatura atual, que associa a depressão com o período pós-psicótico. Em geral o episódio depressivo da esquizofrenia se assemelha a um episódio depressivo grave com sintomas psicóticos dos transtornos afetivos.
Suicídio e Tentativas de Suicídio
Bleuler descreveu na década de 1950 o comportamento suicida como “o mais grave de todos os sintomas esquizofrênicos”. Aceitava-se, até aquele momento, que aproximadamente 10% dos pacientes com Esquizofrenia morrem devido ao suicídio. Os dados epidemiológicos atualmente aceitos em relação ao suicídio de pacientes com Esquizofrenia, citados por Bressan (in: Shirakawa) são os seguintes:
a) de 2% a 13% de todos os pacientes cometem suicídio
b) esquizofrênicos têm um risco de 10% a 20% maior que a população geral para cometer suicídio;
c) o risco é maior em pacientes do sexo masculino
d) o risco é maior em pacientes jovens e diminui com a idade.
Entre os fatores capazes de aumentar o risco de suicídio em pacientes esquizofrênicos destacam-se: o isolamento social, não ser casado, desempregado, história prévia de tentativa de suicídio, fortes expectativas sócio-familiares de boa performance, curso da doença crônico e com muitos surtos agudos, múltiplas internações, dificuldades no trabalho, história de depressão no passado e, evidentemente, depressão presente. Este último fator é de maior risco ainda, quando o sintoma proeminente é humor deprimido persistente e desesperança.
Para os serviços de saúde mental vale muito, como alerta, saber que grande parte dos pacientes esquizofrênicos que cometeram suicídio apresentava sintomas depressivos no último contato com esses serviços. Segundo Itiro Shirakawa, o período de maior risco de suicídio para os esquizofrênicos é fora do episódio psicótico agudo.
Quando a questão em análise não é o suicídio em si, mas a tentativa de suicídio, os números são bem mais expressivos. Os trabalhos referem taxas entre 18% e 55% de tentativa de suicídio em pacientes esquizofrênicos, com um valor médio em torno de 30%. A associação entre sintomas depressivos e tentativas de suicídio em pacientes esquizofrênicos está entre 35% a 79% dos casos (Roy). Estas proporções são semelhantes às encontradas na população geral.
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Transtorno Esquizoafetivo
Em 1933, Jacob Kasanin introduziu o termo Transtorno Esquizoafetivo em referência a um quadro com sintomas tanto de esquizofrenia quanto de transtornos do humor. Nesses pacientes, o início dos sintomas era súbito e muitas vezes ocorria na adolescência. Tendiam a ter um bom nível pré-mórbido de funcionamento e um estressor específico costumava preceder o início dos sintomas. A história familiar frequentemente incluía transtornos do humor.
O Transtorno Esquizoafetivo tem características tanto da esquizofrenia como dos transtornos afetivos (ou do humor). Nos sistemas diagnósticos atuais, os pacientes podem receber esse diagnóstico se puderem se encaixar em uma das seis categorias seguintes:
1. Pacientes com esquizofrenia que têm sintomas de humor,
2. Pacientes com trans- torno do humor que têm sintomas de esquizofrenia,
3. Pacientes com transtorno do humor e esquizofrenia,
4. Pacientes com uma terceira psicose não relacionada a esquizofrenia e a transtorno do humor,
5. Pacientes cujo transtorno se encontra em um continuum entre esquizofrenia e transtorno do humor e
6. Pacientes com algu- ma combinação dos critérios citados.
O funcionamento profissional costuma estar prejudicado, mas não se trata de um critério definidor (diferentemente do que ocorre na esquizofrenia). Contato social restrito e dificuldades com o autocuidado estão associados ao Transtorno Esquizoafetivo, mas os sintomas negativos podem ser menos graves e menos persistentes do que os encontrados na esquizofrenia. Insight prejudicado é também comum no Transtorno Esquizoafetivo, mas os déficits no insight podem ser menos graves e generalizados do que os da esquizofrenia.
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Pacientes com Transtorno Esquizoafetivo podem ter risco aumentado de desenvolvimento posterior de episódios de transtorno depressivo maior ou transtorno bipolar se os sintomas de humor continuarem após a remissão dos sintomas de esquizofrenia. Pode haver transtornos associados ao álcool ou relacionados a outras substâncias.
Não há testes ou medidas biológicas capazes de auxiliar no diagnóstico de Transtorno Esquizoafetivo. Não está claro se esse transtorno difere da esquizofrenia no que se refere a características associadas como anormalidades cerebrais estruturais ou funcionais, déficits cognitivos ou fatores de risco genéticos.
Embora grande parte das pesquisas familiares e genéticas sobre o Transtorno Esquizoafetivo se baseie no fato de que a esquizofrenia e os transtornos do humor são entidades separadas e alguns dados indicam que ambas podem ser relacionadas à uma perspectiva genética. Estudos da mutação no gene da esqui- zofrenia 1 (DISC1), localizado no cromossomo 1q42, sugerem seu possível envolvimento no Transtorno Esquizoafetivo, bem como na esquizofrenia e no transtorno bipolar.
Uma conclusão razoável é que os pacientes com transtorno esquizoafetivo são um grupo heterogêneo: alguns têm esquizofrenia com sintomas afetivos proeminentes, outros têm transtorno do humor com proeminência de sintomas de esquizofrenia. Ainda outros apresentam uma síndrome clínica distinta.
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Transtorno Esquizoafetivo – Critérios Diagnósticos
A – Um período ininterrupto de doença durante o qual há um episódio depressivo maior ou maníaco concomitante com o Critério A da esquizofrenia.
Nota: O episódio depressivo maior deve incluir o Critério A1: humor deprimido.
B – Delírios ou alucinações por duas semanas ou mais na ausência de episódio depressivo maior ou maníaco durante a duração da doença ao longo da vida.
C – Os sintomas que satisfazem os critérios para um episódio de humor estão presentes na maior parte da duração total das fases ativa e residual da doença.
D – A perturbação não pode ser atribuída aos efeitos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.
Determinar o subtipo:
295.70 (F25.0) Tipo bipolar: Esse subtipo aplica-se se um episódio maníaco fizer parte da apre- sentação. Podem também ocorrer episódios depressivos maiores.
295.70 (F25.1) Tipo depressivo: Esse subtipo aplica-se se somente episódios depressivos maiores fizerem parte da apresentação.
Especificar se:
Com catatonia (consultar os critérios para catatonia associada a outro transtorno metal, p. 119-120, para definição)
Nota para codificação: Usar o código adicional 293.89 (F06.1) de catatonia associada com transtorno esquizoafetivo para indicar a presença de catatonia comórbida. Especificar se:
Os especificadores de curso a seguir devem ser usados apenas após duração de um ano do trans- torno e se não estiverem em contradição com os critérios diagnósticos do curso.
Primeiro episódio, atualmente em episódio agudo: A primeira manifestação do transtorno atende aos sintomas diagnósticos definidos e aos critérios de tempo. Um episódio agudo é um período de tempo em que são atendidos os critérios dos sintomas.
Primeiro episódio, atualmente em remissão parcial: Remissão parcial é um período de tempo durante o qual é mantida melhora após um episódio anterior e em que os critérios definidores do transtorno são atendidos apenas em parte.
Primeiro episódio, atualmente em remissão completa: Remissão completa é um período de tem- po após um episódio anterior durante o qual não estão presentes sintomas específicos do transtorno.
Episódios múltiplos, atualmente em episódio agudo: Múltiplos episódios podem ser determi- nados após um mínimo de dois episódios (i.e., após um primeiro episódio, uma remissão e pelo menos uma recaída).
Episódios múltiplos, atualmente em remissão parcial
Episódios múltiplos, atualmente em remissão completa
Contínuo: Os sintomas que atendem aos critérios diagnósticos do transtorno permanecem du- rante a maior parte do curso da doença, com períodos sintomáticos em nível subclínico muito breves em relação ao curso geral.
Não especificado
Especificar a gravidade atual:
A gravidade é classificada por uma avaliação quantitativa dos sintomas primários de psicose, o que inclui delírios, alucinações, desorganização do discurso, comportamento psicomotor anormal e sintomas negativos. Cada um desses sintomas pode ser classificado quanto à gravidade atual (mais grave nos últimos sete dias) em uma escala com 5 pontos, variando de 0 (não presente) a 4 (presente e grave).
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para referir:
Ballone GJ – Depressão na Esquizofrenia – in. PsiqWeb, Internet, disponível emwww.psiqweb.net, revisto em 2021
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