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O uso de medicamentos na gestação e amamentação sempre representou um desafio para os profissionais de saúde, uma vez que isso desperta certo medo de ação danosa para o bebê. Por outro lado, parece haver fortes indicações sobre a influência de estados emocionais em complicação da gravidez.
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Efeito dos problemas emocionais sobre o feto são mais danosos do que os antidepressivos
O diagnóstico de Depressão tem aumentado na população geral e, com isso, os problemas relacionados aos tratamentos antidepressivos também são maiores. Um dos dilemas que enfrenta o clínico nessas questões, é quando a paciente apresenta depressão e engravida, já está grávida ou amamentando.
Em relação à prescrição de medicamentos para grávidas, uma revisão conduzida por Schou considerou que o tratamento à base de lítio, de antidepressivos tricíclicos (ADT), e inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS), estão justificados antes, durante e após a gravidez, sempre que for requerido; quer como tratamento de crises, quer como preventivo para pacientes de constatado risco emocional. A maioria dos pesquisadores são concordantes com Schou quanto aos antidepressivos tricíclicos (ADT) e inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) mas, em relação ao Lítio, outros autores têm opinião diferente, contraindicando esse produto durante a gravidez.
É comum ouvirmos da tal “sabedoria popular”, das interpretações psicodinâmicas mais ousadas e até dos tipos alternativos de abordagem humana, que durante a gestação o estado emocional da mãe influi no futuro bem estar emocional da criança que vai nascer ou, outras vezes, determinar até a interrupção da gravidez.
De fato, isso parece ter procedência científica, não tão romântica como alguns querem fazer crer, sugerindo uma verdadeira transmissão de sentimentos intraútero ou o abortamento emocional, mas sim claramente bioquímica. Estudos retrospectivos em seres humanos (Weinstock) sugerem que o estresse materno crônico, durante a gravidez, se associa com os níveis elevados de Hormônio Liberador de Corticotrofina (CRH), de Hormônio Adreno-Córticotrófico (ACTH) e de Cortisol.
Esses hormônios podem aumentar a probabilidade do nascimento de prematuros, de atrasos no desenvolvimento infantil e anormalidades comportamentais nas crianças. As anormalidades de desenvolvimento e de comportamento nos filhos poderiam ocorrer devido a sensibilidade do cérebro fetal à esses hormônios maternos aumentados pelo estresse, assim como à ação danosa no cérebro do feto pelos glicocorticóides e neurotransmissores envolvidos pelas grandes tensões emocionais da mãe.
São cada vez mais claras e inequívocas as pesquisas sobre os efeitos danosos da depressão da mãe durante a gestação sobre as futuras funções maternas no momento do parto e no período neonatal. A começar pela maior incidência de necessidade de analgesia em pacientes previamente deprimidas. Chung mostrou que as mulheres que tiveram níveis elevados de sintomas depressivos durante o terceiro trimestre, necessitavam mais de anestesia peridural e maior incidência de partos cirúrgicos.
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Efeitos dos antidepressivos sobre o feto. Muitas pesquisas.
No início dos anos 2010, como acontece de tempos em tempos, pesquisadores levantaram a suspeita de que a exposição pré-natal a antidepressivos poderia contribuir para o aumento do risco de transtornos do espectro autista (TEA).
Estudos de caso-controle aventavam esta ideia, enquanto que os estudos de coorte mostraram resultados inconsistentes.
Os pesquisadores utilizaram técnicas para controle de muitas variáveis causadoras de confusão, como por exemplo, a idade materna, a gravidade da depressão, tabagismo, consumo de álcool, obesidade, entre muitas outras e não encontraram associação entre antidepressivos na gravidez e TEA.
Devem ser pesados os riscos e benefícios de todas as opções, levando em consideração a história e as circunstâncias individuais da mulher. É importante reconhecer que os episódios de doenças psiquiátricas graves podem ter consequências negativas para a mulher, seu bebê e sua família e estas consequências devem ser pesadas contra o que se sabe sobre os poucos riscos da medicação (Cantilino, 2017).
O que parece ter maior concordância entre os pesquisadores, é que parece haver diferenças de efeitos entre os diversosonos antidepressivos.
Uso de Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), como a Fluoxetina e sertralina, têm sido comparável ao uso de placebos e os antidepressivos tricíclicos, como clomipramina, mostraram resultados comparáveis à medidas de terapia não-medicamentosas.
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Chung viu ainda que as crianças dessas mães deprimidas, eram também mais prováveis de admissões em unidades de cuidados intensivos de recém nascidos. Tais resultados sugerem um possível relacionamento causal entre alterações psicológicas maternais na gestação e pré-parto e complicações obstétricas e neonatais.
O propalado “espírito materno” que se apossa da gestantes, tal qual um sopro mágico, segundo ainda a tal “sabedoria popular”, deve-se a grandes alterações no metabolismo, secreção e sensibilidade de receptores de ocitocina no cérebro, um neurotransmissor secretado inicialmente pela hipófise.
A ocitocina de liberação central (no Sistema Nervoso Central) é o elemento bioquímico atualmente mais relacionado à expressão e comportamento maternal (Russell). Isso ocorre, diga-se de passagem, no ser humano e nos animais, os quais parecem também ser envolvidos pelo espírito mágico da maternidade. Outras mudanças nos diversos sistemas neuroendócrinos estão igualmente ligadas à lactação, à supressão da ovulação, ao apetite aumentado e demais modificações gravídicas.
Segundo Monk, ao se considerar a Depressão que acomete a mulher durante a gestação e parto sob a forma de Depressão na Gravidez, Tristeza Materna ou Depressão Pós-Parto deve-se avaliar o grau de gravidade e o tipo de evolução desses quadros (veja Depressão Pós-Parto). Talvez nem se trate de patologias diferentes, mas de transtornos depressivos tradicionais, de graus variados (leve, moderado ou grave) com a única diferença de terem sido oportunistas e comórbidos com a gravidez. Por isso, o correto seria considerar o quadro como Depressão na Gravidez e não da gravidez.
As constantes e periódicas mudanças hormonais, as alterações orgânicas da reprodução, da puberdade, o uso prolongado de contraceptivos orais, as alterações orgânicas e existenciais do pós-parto e da menopausa contribuem, significativamente, para que as mulheres tenham duas vezes mais depressão que os homens (Parry).
É comum constatar a presença da depressão tardiamente depois do parto. Avaliadas por McLennan, 24% de parturientes manifestavam depressão 17 semanas depois do parto e até 17% delas continuavam deprimidas 35 meses depois (três anos).
Um dos fatores causais relacionados à depressão durante a gestação está o fato da gravidez não ter sido desejada. E a depressão com essa característica continua depois do parto. Em torno de 36% de depressão constatada depois do parto tinha história de gravidez não desejada. E o estado afetivo dessas mães influiu no estado de saúde das crianças. Alguns autores atestam que não se confirma maior incidência de depressão depois do parto do que durante a gravidez.
A necessidade do pronto tratamento psiquiátrico em mulheres grávidas com Depressão decorre da noção sobre os efeitos do estresse, da ansiedade e da depressão sobre a evolução da gravidez, do parto, da futura função materna e, principalmente, da qualidade psíquica da criança que vai nascer. Trata-se, sobretudo, de uma atitude psiquiátrica predominantemente preventiva (Monk).
A incidência de depressão na gravidez tem taxas mais elevadas até a 32a. semana de gestação do que até 8 semanas depois do parto. Evans é enfático ao dizer, textualmente, que os sintomas da depressão não são mais comuns ou severos após o parto do que durante a gravidez. O que acontece, provavelmente, é que a maioria dos obstetras e pediatras evita esse diagnóstico devido ao receio ou pouco conhecimento com relação ao tratamento desse estado durante a gravidez.
Segundo pesquisa realizada com 14.000 mulheres grávidas, a depressão depois do parto (puerperal) não pareceu ser uma síndrome distinta da depressão que pode acontecer durante o período da gestação. Sobre as dúvidas acerca das mulheres serem mais vulneráveis à doença psiquiátrica durante o período pós-natal, Evans concluiu que “a prevalência da doença depressiva não-psicótica no período pós-natal foi similar à prevalência na população geral”. De forma radical, mas convincente, afirma que não foi encontrada nenhuma evidência que justificasse categorizar, de forma distinta, depressão pós-parto da depressão de qualquer outra época da vida.
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O tratamento com antidepressivos não deve ser interrompido
A prática, ainda muito comum, de suspender medicações antidepressivas tão logo a mulher engravide deve ser abandonada. O potencial para malformações fetais dos ISRS como classe de drogas é muito baixo ou nulo e não justifica a suspensão do uso, exceto para a paroxetina, que deve ser substituída por outro ISRS.
O risco de agravamento do transtorno psíquico é cinco a sete vezes maior nas mulheres que interrompem o uso abruptamente, e 75% das mulheres que suspendem o uso terão recaídas no período perinatal, com risco de suicídio (Cohen).
Infelizmente as mulheres não são orientadas adequadamente e mesmo psiquiatras e obstetras incorrem nesse grave erro, condenado pela literatura. As gestantes, por não serem corretamente esclarecidas, também suspendem o uso de antidepressivos no primeiro trimestre pelo receio de causar malformações, o que não se justifica com os ISRS, exceto a paroxetina.
Mulheres com antecedente de depressão pós-parto devem ser psiquiatricamente acompanhadas durante a gestação e o surgimento de sintomas deve indicar reavaliação psiquiátrica prontamente. Mulheres com depressão leve a moderada prévia à gestação em seguimento psicoterápico devem manter regularmente consultas com psiquiatra e iniciar uso de medicação se for indicado.
Mulheres que iniciam a gravidez em uso de antidepressivos não devem suspender a medicação antes da avaliação psiquiátrica e devem fazer acompanhamento rigoroso, com avaliações frequentes durante o pré-natal e no puerpério.
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Amamentação
A maioria dos estudos procura relacionar concentração dos produtos químicos encontrados no leite materno e a concentração desses produtos do sangue da mãe (relação milk/plasma – M/P). Apesar destes estudos serem em número já expressivo, há notavelmente poucos relatórios atestando efeitos adversos nos bebês expostos aos psicotrópicos administrados às suas mães (Llewellyn, 1998).
A maioria das investigações recentes demonstra a segurança do feto exposto a antidepressivos ISRS durante a gravidez. Todos os ISRS relatados nos estudos foram excretados no leite materno, e níveis baixos foram detectados no sangue da criança (Misri).
Entretanto, 74% por cento dos bebês de mães que usavam psicotrópicos não apresentaram nenhuma concentração detectada no sangue, ou poderia haver alguma concentração que se encontrava abaixo do limite de detecção do laboratório. Ou seja, em 74% dos casos o medicamento aparecia no leite, mas não no sangue do bebê.
Nos 26% restantes, as concentrações sanguíneas de psicotrópicos e/ou dos metabólitos ativos foram detectados. Em cada um destes casos, os bebês tinham sido expostos à medicação psicotrópica da mãe não apenas durante a gravidez mas também na amamentação (Birnbaum).
Sobre a concentração de psicotrópicos que eventualmente pode surgir no sangue da criança que amamenta em mãe que faz uso de psicotrópicos foi avaliado em relação à venlafaxina. Os dados preliminares mostram que a dose de Venlafaxina e de seu metabólito ativo foi de 9,2% da dose administrada à mãe (Ilett).
Estes dados sugerem uma baixa incidência de toxicidade infantil e de efeitos adversos associados com o uso dos antidepressivos e de benzodiazepínicos durante amamentação, sugerem também que nenhum desses medicamentos parece ser mais seguro do que outro. Consequentemente, a escolha do tratamento farmacológico durante a amamentação deve ser guiada pela restauração do bem estar psiquiátrico maternal.
Outras pesquisas com antidepressivos
Vinte estudos abordaram os riscos de Transtornos do Espectro Autista (TEA) e/ou Transtorno de Déficit de Atenção (TDAH), enquanto 30 se concentraram em déficits cognitivos e de desenvolvimento em bebês ou crianças em idade pré-escolar. A maioria dos estudos não detectou associação entre o uso de antidepressivos no período pré-natal e o desenvolvimento de TEA. Alguns estudos mostraram que a depressão materna sim, principalmente não tratada, aumenta os riscos de TEA. Sete estudos não encontraram aumento no risco de TDAH associado à exposição pré-natal aos antidepressivos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), que é o tipo de antidepressivo mais usado.
Não foi encontrada nenhuma evidência consistente associando o uso de antidepressivos na gravidez a problemas neurocognitivos do desenvolvimento em lactentes ou pré-escolares. Esta revisão sistemática não encontrou evidências consistentes sugerindo que o uso de antidepressivos na gravidez aumenta os riscos de TEA, TDAH e déficits de desenvolvimento neurocognitivo. Por outro lado, alguns estudos encontraram evidências de que a depressão materna aumenta os riscos de TEA (Araújo, 2019).
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Antidepressivos
A indicação principal para antidepressivos é depressão e, entre esses produtos, muitos se mostram eficazes para o tratamento farmacológico da depressão em gestantes e lactantes. Os inibidores seletivos do recaptação da serotonina (ISRS) são frequentemente as drogas da escolha para essas situações. Tal preferência deve-se, no mais das vezes, à sua segurança e aos efeitos colaterais menos incômodos (Majeroni).
É claro que as precauções em relação aos medicamentos em grávidas devem-se ao fato dessas substâncias cruzarem a barreira placentária, portanto, fazendo supor eventuais implicações para o feto. Porém, como dissemos, tendo em mente também os evidentes efeitos danosos dos transtornos da ansiedade e da depressão não tratadas à mãe e ao feto, a decisão para esse tipo de tratamento deve ser muito bem ponderada, considerando-se a relação custo-benefício.
A primeira coisa a se saber e que pode trazer conforto às gestantes, é que a passagem de radicais e outras substâncias da mãe ao feto através da placenta e das substâncias do feto à mãe começam, aproximadamente, a partir da quinta semana da vida fetal (Iqbal).
Esse conhecimento alivia a angústia de muitas mães que faziam uso de medicamentos por ocasião de se saberem grávidas. De qualquer forma, as pessoas que desejam precaver-se do uso de quaisquer produtos durante o primeiro trimestre de gestação, estarão satisfatoriamente protegidas se mantiverem essa postura entre a 5a. e a 12a. semanas.
Como cautelosamente avisam as bulas de psicotrópicos e pesquisadores, apesar do uso muito difundido desses produtos, tais como benzodiazepínicos e antidepressivos, durante a gravidez, há ainda pouca informação a respeito de seus efeitos no feto. Diante dessas dúvidas, e com receio de não se saber o suficiente, há uma tendência para indicação de tratamentos não-farmacológicos, sempre que possível, para transtornos da ansiedade e alguns poucos casos de depressão leve-moderada. A maioria desses tratamentos não-farmacológicos se faz às custas da terapia comportamental e cognitiva.
Entretanto, como se pode ver na maioria das pesquisas, se alguma medicação for exigida as mulheres grávidas devem receber, preferentemente, antidepressivos (ADT e ISRS) para prevenir consequências mais desastrosas de sua doença emocional sobre si mesma, sobre a criança e sobre sua família.
Tradicionalmente, o que mais se pesquisa é saber os antidepressivos e outras drogas podem causar possíveis efeitos danosos aos fetos. O uso dos antidepressivos durante a gravidez tem sido consideravelmente avaliado com respeito às condições de segurança. Alguns relatórios anteriores sobre antidepressivos tricíclicos (ADTs) sugeriam a necessidade ajustar a dose durante a gravidez para manter concentrações terapêuticas no sangue. De fato, em relação aos antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) também parece haver necessidade de aumento da dose em grávidas à partir da 20a. à 27a. semanas para se obter o mesmo efeito que nas pessoas não grávidas (Hostetter).
Os ISRS, onde se inclui a fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina e citalopram, representam um avanço importante na farmacoterapia dos transtornos do humor e são os tratamentos da escolha para muitos quadros de depressão maior (ou grave), de distimia, transtorno do pânico, transtorno obsessivo-compulsivo, transtornos alimentares e transtorno disfórico pré-menstrual.
Masand reviu os trabalhos sobre esse tema catalogados em Medline nos últimos 15 anos. A maioria dos autores pesquisados alega segurança na gravidez para os ISRS, notadamente para a fluoxetina. Os efeitos colaterais dos ISRS incluem distúrbios gastrintestinais, dor de cabeça, sedação, insônia em alguns casos, hiperatividade em outros, ganho ou perda de peso, perspiração excessiva e disfunção sexual (Masand).
Revendo a bibliografia dos últimos dois anos, a maioria dos trabalhos mostra que os antidepressivos não têm nenhum efeito teratogênico aparente (Buist). Por outro lado, os estabilizadores do humor (Lítio, Carbamazepina e Valproatos) são mais prováveis ter efeitos teratogênicos e devem, em geral, ser evitados durante a gravidez.
A capacidade para determinar malformações fetais (teratogenicidade) e outros efeitos danosos da medicação psiquiátrica no feto, recém nascido ou no lactente, deve ser muito bem discutida e considerada, em comparação com os riscos do não tratamento. A medicação, quando requerida, deve ser mantida na dose mínima necessária para tratar adequadamente os sintomas incômodos e perigosos.
Horváth analisou, na Hungria, dados referentes à 127 grávidas que procuraram aconselhamento genético por fazerem uso de medicação durante a gravidez. A maioria dessas mulheres (78%) procurou o serviço de orientação genética antes da 12a. semana de gestação. As indicações principais para os tratamentos foram, por ordem de freqüência, as infecções, transtornos psiquiátricos (depressão e ansiedade), neurológicos (epilepsia), endócrinos (diabetes, hipertireoidismo), doenças cardiovasculares e problemas gastrintestinais. Os grupos principais das drogas utilizadas eram os antibióticos, analgésicos e antitérmicos, antidepressivos, antidiabéticos e anti-hipertensivos.
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Exames de ultrassom foram periodicamente realizados pelos autores no intuito de avaliar o desenvolvimento de malformações fetais em pacientes que faziam uso de medicações desde o primeiro trimestre da gravidez. Quando a paciente fazia uso de medicações múltiplas o risco de malformações aumentava, resultando em 6,3% dos casos.
Em Milão, Addis examinou a possibilidade de risco aumentado para as malformações fetais devido ao uso do antidepressivo fluoxetina durante o primeiro trimestre da gravidez, mediante uma complexa metanálise. Depois de analisados os dados, concluiu que o uso do fluoxetina, durante o primeiro trimestre da gravidez, não é associado com os efeitos teratogênicos no ser humano.
O desenvolvimento intraútero e perinatal das crianças cujas mães fizeram uso de tricíclicos ou de fluoxetina durante a gestação não apresentou diferença daquelas crianças do grupo controle (que não usaram esses medicamentos). Em alguns neonatos, cujas mães foram tratadas com os antidepressivos perto do termo da gravidez, pode-se observar efeitos da substância e efeitos diretos da retirada delas (Wisner).
Outros estudos dos efeitos sobre o feto de medicações psicotrópicas analisaram dados de 12 anos. A conclusão foi de que nem os ISRS nem os ADT parecem causar anomalias e malformações congênitas, mas ambos podem ser associados com um risco aumentado pequeno de alterações menores, como por exemplo, a prematuridade (Austin).
Por outro lado, os benzodiazepínicos, o lítio, os anticonvulsivantes e a clorpromazina produzem uma taxa aumentada de anomalias congênitas assim como maiores problemas neonatais. O estudo ressalta ainda que, quando alguns psicotrópicos forem associados com anomalias congênitas e complicações perinatais não devemos esquecer que a doença mental, por si mesma, pode também ser associada com um resultado adverso no desenvolvimento da criança.
Foram acompanhadas 969 mulheres grávidas em uso dos antidepressivos em idade gestacional mais avançada. Dessas, mais da metade (531) usou somente inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS) e 423 usaram outros antidepressivos, e 15 usaram associações de antidepressivos (Ericson).
Observações de Ericson sobre 969 grávidas em uso de antidepressivos
1 – As mulheres que usaram antidepressivos eram mais velhas e fumavam mais que outras mulheres controle
2 – Pareceu haver um excesso de mulheres de paridade elevadas entre elas
3 – A freqüência de nascimentos múltiplos era mais baixa do que esperada, com poucos nascimentos gêmeos nas mulheres que tinham usado ISRS.
4 – A duração da gravidez entre as mães solteiras era mais curta que das casadas mas não afetou a sobrevivência infantil.
5 – As crianças nascidas eram um tanto mais pesados do que esperados, notavelmente quando eram usados ADTs.
6 – Nenhum aumento de malformações congênitas foi observado no período.
Baseado nesses dados, Ericson conclui que o uso dos antidepressivos na gravidez adiantada não parece acarretar algum risco significativo para o bebê detectável durante o período neonatal.
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Outras Drogas
Aproximadamente um terço de todas as mulheres grávidas fazem uso de drogas psicotrópicas ao menos uma vez durante a gravidez. Embora as drogas psicotrópicas não sejam exaustivamente testadas, nem totalmente aprovadas pelo FDA (Administração para uso de Drogas e Alimentos dos EUA) para uso durante a gravidez, algumas mulheres continuam fazendo uso dessas medicações quando engravidam (Cohen).
Os riscos do uso de drogas psicotrópicas durante a gravidez poderiam incluir os efeitos teratogênicos, o efeito tóxico neonatal direto e o potencial para sequelas neuro-comportamentais quando se trata por um período mais longo. Mas também existem os riscos do transtorno psiquiátrico para a integridade feto-placentária e o desenvolvimento fetal do sistema nervoso central.
As decisões clínicas para o tratamento psicofarmacológico na gravidez devem envolver, além do médico, também a mulher e seu companheiro, sempre tendo em mente que a omissão de tratamento adequado pode ser extremamente danosa para a mãe e para a criança, apesar de ser comodamente confortável para o médico.
Os riscos e os benefícios da farmacoterapia para estas mulheres devem ser pensados separadamente para cada paciente. Normalmente o tratamento deve ser limitado às situações onde os riscos do transtorno emocional à mãe e ao feto são, presumidamente, maiores que os eventuais riscos do tratamento medicamentoso.
A necessidade de se saber mais sobre o uso de psicotrópicos durante a gravidez, pós-parto e lactação é imperiosa e deve-se, sobretudo, pela elevada e crescente taxa de doenças psiquiátricas durante esses períodos. Entre as drogas pesquisadas, sugere-se que há aumento do risco para malformações congênitas após a exposição intrauterina do lítio e aos estabilizadores do humor, mas tal risco nunca pode ser provado para a maioria dos antidepressivos (Lanczik).
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Depressão e Parto Prematuro
Um dos fatores psicológicos que tem sido pesquisado em sua possível associação à prematuridade, especialmente na última década, é a depressão na gravidez. Segundo Marcia Zucchi, os estudos sobre essa questão poderiam ser divididos em dois grandes grupos:
1) Pesquisas dos fatores de risco para depressão na gravidez.
2) Pesquisas da depressão como fator de risco para gravidez, tais como a prematuridade, o baixo peso ao nascer, a irritabilidade do bebê, ou mesmo a mortalidade neonatal.
Em relação aos fatores de risco mais frequentemente de depressão durante a gravidez, encontram-se as dificuldades econômicas, a falta de parceiro e a falta de suporte familiar e social. Nesse sentido, a prevalência da depressão na gravidez é maior em grupos de mulheres de baixa renda, negras, com baixos níveis de escolaridade.
Um estudo de Hedegaard, realizado na Dinamarca com 5.872 mulheres grávidas pesquisou a relação entre a tensão psicológica na 16a e na 30a semanas de gestação e a ocorrência de parto prematuro.
Em outro estudo em 1.861 gestantes em Baltimore constata a associação entre sintomas depressivos maternos e parto prematuro. Os autores só encontraram associação significativa entre sintomas depressivos e parto prematuro na população afro-americana e de baixa renda.
Copper, pesquisou a relação entre estresse materno e prematuridade, numa população de 2.593 mulheres grávidas. Nesta pesquisa há uma concordância na associação entre estresse e parto prematuro, especialmente na população negra e de baixa renda.
É bastante convincente a ideia de que o tratamento dos transtornos emocionais durante a gravidez pode contribuir para minimizar os efeitos destes sobre complicações da gestação.
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para referir:
Ballone GJ – Gravidez e Depressão – in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.net, revisto em 2020.
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Bibliografia
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