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A partir do século XX foi estabelecida uma definição consensual para o Deficiência Mental baseada no funcionamento cognitivo-intelectual, o qual seria inferior à média estatística das pessoas e, principalmente, envolvia também dificuldade de adaptação ao entorno.
A recente classificação do DSM-5 excluiu o antigo capítulo Transtornos Geralmente Diagnosticados pela Primeira Vez na Infância ou na Adolescência, onde se classificava a Deficiência Mental, e em seu lugar estabeleceu o extenso capítulo Transtornos do Neurodesenvolvimento.
Dentro do capítulo Transtornos do Neurodesenvolvimento estão classificadas desde limitações específicas de aprendizagem ou no controle das funções executivas ate prejuízos globais de habilidades sociais ou da inteligência. A primeira patologia incluída nesse extenso capítulo é a Deficiência Intelectual ou Transtorno do Desenvolvimento Intelectual. Os critérios para Deficiência Intelectual enfatizam que, além da avaliação cognitiva, é fundamental avaliar a capacidade funcional adaptativa.
O termo “neurodesenvolvimento” sugere que o cérebro seja formado de modo anormal desde o início devido a alguma anomalia nos processos fundamentais, em contraste com um cérebro formado em parâmetros normais que é lesionado secundariamente ou que sofre alterações degenerativas. Resumidamente o capítulo Transtornos do Neurodesenvolvimento ficou assim sistematizado:
1. Deficiências Intelectuais
2. Transtornos da Comunicação
3. Transtorno do Espectro Autista
4. Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
5. Transtorno Específico de Aprendizagem
6. Transtornos Motores
7. Outros Transtornos do Neurodesenvolvimento
Os Transtornos de Comunicação agrupam antigos diagnósticos com discretas alterações quanto à divisão e nomenclatura. É muito importante ao profissional da área psiconeurológico da infância saber que na antiga classificação Transtornos Globais do Desenvolvimento, os quais incluíam o Autismo, Transtorno Desintegrativo da Infância e as Síndromes de Asperger e Rett foram todos absorvidos por um único diagnóstico: Transtornos do Espectro Autista.
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A habilidade adaptativa é prioritário para o diagnóstico
A American Association on Intellectual and Developmental Disability (AAIDD) define deficiência intelectual como um tipo de incapacidade que se caracteriza por limitações significativas no desempenho intelectual (raciocínio, aprendizagem e solução de problemas) e no comportamento adaptativo (conceitual, social e habilidades práticas) que surgem antes da idade de 18 anos.
A aceitação generalizada dessa definição levou a um consenso internacional sobre a necessidade de uma avaliação da adaptação social e do quociente de inteligência (QI) para determinar o nível de deficiência intelectual.
As medições da função adaptativa avaliam a competência do desempenho social, a compreensão das normas sociais e o desempenho das tarefas cotidianas, onde a medição da função intelectual enfatiza as capacidades cognitivas.
Embora indivíduos com um mesmo nível intelectual não tenham níveis idênticos de função adaptativa, os dados epidemiológicos sugerem que, em grande parte, a prevalência das deficiências intelectuais é determinada por níveis intelectual e de função adaptativa que, via de regra, correspondem à capacidade cognitiva.
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Resumo dos Transtorno do Neurodesenvolvimento
Deficiência intelectual ou transtorno do desenvolvimento intelectual (anteriormente chamado de Retardo Mental). A deficiência intelectual é caracterizada por inteligência abaixo da média, significativa, e comprometimento no funcionamento adaptativo. A deficiência intelectual é classificada como leve, moderada, grave e profunda com base no funcionamento global. Antes, ela era classificada como leve (Q.I. de 50-55 a 70), moderada (Q.I. de 35-40 a 50-55), grave (Q.I. de 20-25 a 35-40) ou profunda (abaixo de 20-25).
Transtornos da comunicação. Existem quatro tipos desse transtornos: (1) o transtorno da linguagem com comprometimento do desenvolvimento do vocabulário; (2) o transtorno da fala com dificuldade na articulação; (3) o transtorno da fluência ou gagueira com dificuldade na fluência; e (4) o transtorno da comunicação social ou pragmática com dificuldade na interação social.
Transtorno do espectro autista. Inclui várias dificuldades em múltiplas áreas do desenvolvimento, tais como, as relações sociais; a comunicação; os padrões de comportamento repetitivos e estereotipados, incluindo a fala. Eles são divididos em três níveis: o Nível 1 – caracterizado pela capacidade de falar com interação social reduzida (esse nível lembra o transtorno de Asperger, o qual não faz mais parte do DSM-5); o Nível 2 – caracterizado por fala e interação social mínimas (diagnosticado como transtorno de Rett, mas que não faz parte do DSM-5); e o Nível 3, marcado por ausência total de fala e nenhuma interação social.
Então, quando se diz Síndrome de Asperger, refere-se ao Espectro Autista Nível 1. quando se diz Síndrome de Rett, refere-se ao Espectro Autista Nível 2 e quando se diz Autism o Classico ou de Kanner, refere-se ao Espectro Autista Nível 3.
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Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH). O TDAH tem sido discutido com frequência na mídia leiga devido às habituais indefinições entre comportamento normal e adequado à idade e comportamento perturbado. Outra grande preocupação é que crianças sem o transtorno estejam sendo diagnosticadas de forma errônea e tratadas com medicamentos. Os aspectos centrais do transtorno são desatenção persistente, hiperatividade e impulsividade, ou ambos causam sério comprometimento do funcionamento.
Transtornos específicos da aprendizagem. Aquí estão classificados os déficits no desenvolvimento que estão associados com dificuldade em adquirir habilidades específicas na leitura (também conhecido como dislexia), na expressão escrita ou na matemática (também conhecido como discalculia).
Transtornos motores. Análogos aos transtornos da aprendizagem, os transtornos motores são diagnosticados quando a coordenação motora é substancialmente abaixo das expectativas baseadas na idade e inteligência e quando problemas de coordenação interferem de forma significativa no funcionamento. Existem três tipos: (1) transtorno do desenvolvimento da coordenação, p. ex., atrasos em engatinhar ou caminhar, derrubar coisas ou desempenho deficiente nos esportes; (2) transtorno do movimento estereotipado com atividade motora repetitiva, p.ex., bater a cabeça, balançar o corpo; e (3) transtorno de tique com movimentos estereotipados ou sons vocais súbitos, involuntários e recorrentes.
Obs:- O autismo é um grave transtorno do neurodesenvolvimento caracterizado por três aspectos: linguagem e comunicação comprometidas; interação social comprometida; e padrões de comportamento restritos, repetitivos e estereotipados. O entendimento da etiologia do autismo tem avançado com lentidão, mas já existem evidências de alterações neurodesenvolvimentais celulares e moleculares específicas são importantes em sua etiologia.
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Conceitos
Segundo conceito tradicional, a característica essencial do Deficiência Intelectual é quando a pessoa tem um funcionamento intelectual significativamente inferior à média, acompanhado de limitações significativas no funcionamento adaptativo em pelo menos duas das seguintes áreas de habilidades:
1. comunicação,
2. autocuidados,
3. vida doméstica,
4. habilidades sociais,
5. relacionamento interpessoal,
6. uso de recursos comunitários,
7. autossuficiência,
8. habilidades acadêmicas,
9. trabalho,
10. lazer,
11. saúde,
12. segurança
Essa é também a definição de Deficiência Intelectual adotada pela AAMR (Associação Americana de Deficiência Mental). Na Deficiência Intelectual, como nas demais questões da psiquiatria, a capacidade de adaptação do sujeito ao objeto, ou da pessoa ao mundo, é o elemento mais fortemente relacionado à noção de normal. Teoricamente, deveriam ficar em segundo plano as questões mensuráveis de Q.I., já que a unidade de observação é a capacidade de adaptação.
O sistema cultural é acostumado a pensar na Deficiência Intelectual como uma condição em si mesma, um estado patológico bem definido. Entretanto, na grande maioria das vezes a Deficiência Intelectual é uma condição mental relativa.
A deficiência será sempre relativa em relação aos demais indivíduos de uma mesma cultura, pois, a existência de alguma limitação funcional, principalmente nos graus mais leves, não seria suficiente para caracterizar um diagnóstico de Deficiência Intelectual se não existisse um mecanismo social que atribua a essa limitação um valor de morbidade. E esse mecanismo social que atribui valores é sempre comparativo, portanto, relativo.
Como visto acima, Deficiência Intelectual é um estado onde existe uma limitação funcional em qualquer área do funcionamento humano, considerada abaixo da média geral das pessoas pelo sistema social onde se insere a pessoa. Isso significa que uma pessoa pode ser considerada deficiente em uma determinada cultura e não deficiente em outra, de acordo com a capacidade dessa pessoa satisfazer as necessidades dessa cultura. Isso torna o diagnóstico relativo.
Segundo critérios das classificações internacionais, o início da Deficiência Intelectual deve ocorrer no período do desenvolvimento da pessoa, caracterizando assim um transtorno do desenvolvimento e não uma alteração cognitiva como é a Demência. Embora o assunto comporte uma discussão mais ampla, de modo acadêmico o funcionamento intelectual geral é definido pelo Quociente de Inteligência (QI ou equivalente).
Na Deficiência Intelectual, como nas demais questões da psiquiatria, a capacidade de adaptação do sujeito ao objeto, ou da pessoa ao mundo, é o elemento mais fortemente ligado à noção de normal. Teoricamente, já que a unidade de observação é a capacidade de adaptação, deveriam ficar em segundo plano as questões mensuráveis de Q.I.
Academicamente, é possível diagnosticar a Deficiência Intelectual em indivíduos com Q.I. entre 70 e 75, porém, que exibam déficits significativos no comportamento adaptativo. Cautelosamente o antigo DSM.IV recomendava que a Deficiência Intelectual não deve ser diagnosticado em um indivíduo com um Q.I. inferior a 70, se não existirem déficits ou prejuízos significativos no funcionamento adaptativo (Veja Tabela abaixo).
De um modo geral costuma-se ter como referência para avaliar o grau de deficiência, os prejuízos no funcionamento adaptativo, mais que a medida do Q.I. Por funcionamento adaptativo entende-se o modo como a pessoa enfrenta efetivamente as exigências comuns da vida e o grau em que experimenta uma certa independência pessoal compatível com sua faixa etária, bem como o grau de bagagem sociocultural do contexto comunitário no qual se insere.
O funcionamento adaptativo da pessoa pode ser influenciado por vários fatores, incluindo educação, treinamento, motivação, características de personalidade, oportunidades sociais e vocacionais, necessidades práticas e condições médicas gerais.
Em termos de cuidados e condutas, os problemas na adaptação habitualmente melhoram mais com esforços terapêuticos do que o Q.I. cognitivo. Este tende a permanecer mais estável, independente das atitudes terapêuticas, até o momento.
Baseado nos critérios adaptativos, mais que nos índices numéricos de Q.I., a classificação atual da Deficiência Intelectual aconselha, mais do que se considera as expressões retardo leve, moderado, severo ou profundo, a especificação do grau de comprometimento funcional adaptativo.
Importa mais saber se a pessoa com Deficiência Intelectual necessita de apoio em habilidades de comunicação, em habilidades sociais, etc., mais que em outras áreas.
Estes critérios qualitativos (adaptativos) constituem descrições muito mais funcionais e mais relevantes que o sistema quantitativo (de Q.I.) em uso ate agora.
Esse novo enfoque centraliza-se mais no indivíduo deficiente, independentemente de seu escore de Q.I., sob o ponto de vista das oportunidades e autonomias. Trata-se de uma avaliação qualitativa da pessoa.
O sistema qualitativo de classificação da Deficiência Intelectual reflete o fato de que muitos deficientes não apresentam limitações em todas as áreas das habilidades adaptativas, portanto, nem todos precisam de apoio nas áreas que não estão afetadas. Não se deve supor, de antemão, que as pessoas mentalmente deficientes não possam aprender a ocupar-se de si mesmos.
Felizmente a maioria das crianças deficientes mentais pode aprender muitas coisas, chegando à vida adulta de uma maneira parcialmente e relativamente independente e, mais importante, desfrutando da vida como todo mundo.
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| Classificação da OMS (Organização Mundial da Saúde) | |||
| QI | Class. | Nível Cogn. (Piaget) | Idade Mental |
| < 20 | Profundo | Sensório-Motriz | 0-2 anos |
| de 20-35 | Grave | Sensório-Motriz | 0-2 anos |
| de 36-51 | Moderado | Pré-Operativo | 2-7 anos |
| de 52-67 | Leve | Operações Concretas | 7-12 anos |
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Incidência
Segundo a Organização Mundial de Saúde, 10% da população de países em desenvolvimento, são portadores de algum tipo de deficiência, sendo que metade destes são portadores de Deficiência Intelectual, propriamente dita.
Calcula-se que o numero de pessoas com deficiência intelectual guarda relação com o grau de desenvolvimento do país em questão e, segundo estimativas, a porcentagem de jovens de 18 anos e menos que sofrem Deficiência Intelectual grave se situa em torno de 4,6%, nos países em desenvolvimento, e entre 0,5 e o 2,5% nos países desenvolvidos. Esta grande diferença entre o primeiro e o terceiro mundo demonstra que certas ações preventivas, como por exemplo a melhora de a atenção materno-infantil e algumas intervenções sociais específicas, permitiria um decréscimo geral dos casos de nascimentos de crianças com Deficiência Intelectual
Os efeitos da Deficiência Intelectual entre as pessoas são diferentes. Aproximadamente o 87% dos portadores tem limitações apenas leves das capacidades cognitivas e adaptativas e a maioria deles pode chegar a levar suas vidas independentes e perfeitamente integrados na sociedade. Os 13% restantes pode ter sérias limitações, mas em qualquer caso, com a devida atenção das redes de serviços sociais, também podem integrar-se na sociedade. No Estado de São Paulo, a Federação das APAEs, através de censo próprio realizado em 110 municípios, calcula ser de 1% da população o número de pessoas que necessitam de atendimento especializado (Referência).
Inteligência Emocional
Os recentes estudos sobre a Inteligência Emocional procuram explicar porque certas pessoas com um Q.I. elevado frequentemente falham na vida social, enquanto outras, com um Q.I. mais modesto se destacam surpreendentemente. A Inteligência Emocional, seria então a habilidade de autocontrole, de cuidados sociais e pessoais, a determinação e a capacidade de motivação.
Segundo pesquisa de Maria Teresa Eglér Mantoan, as pessoas com Deficiência Intelectual demonstram muito pouca habilidade para a generalização das aprendizagens, portanto, como vimos acima, sofrem severo prejuízo na elaboração de conceitos. Elas apresentam ainda um sub-funcionamento da memória.
Embora os deficientes possuam assimilação equivalente às pessoas normais mais jovens na questão da resolução de situações e problemas, ou seja, na colocação em prática de seus conhecimentos eles se mostram inferiores às pessoas normais. Fazendo uma analogia com a informática, poderíamos considerar que os deficientes têm um input normal e um processamento deficiente, logo, um output também inadequado.
O aspecto físico dos deficientes é característico?
É um erro acreditar que a maioria das crianças com deficiência intelectual tem um aspecto físico diferente das outras. A maioria dessas crianças é portadora de deficiência intelectual leve e não se distinguem fisicamente das outras crianças. As exceções são os casos de deficiência intelectual grave e severa, bem como na Síndrome de Dowm, onde elas guardam alguns aspectos comuns entre si.
Outro engano leigo é achar que o nível de funcionamento mental se mantém sempre igual e definitivo em todos os casos. Nos casos de deficiência intelectual de Grau Leve os programas educativos intensivos e adequados podem atenuar significativamente essa situação.
Os critérios para estabelecimento de diagnóstico molecular no GENE são: para a Síndrome de Angelman, a ausência da banda materna na M-PCR e homozigose para os três loci analisados na PCR multiplex (deleção ou isodissomia paterna) ou heterozigose para pelo menos um locus (heterodissomia paterna).
Para Síndrome de Prader Willi consideramos evidência diagnostica a M-PCR mostrando ausência da banda paterna e homozigose para os três loci analisados na PCR multiplex (deleção ou isodissomia materna) ou heterozigose para pelo menos um locus (heterodissomia materna). Ou alternativamente, a ausência da banda paterna na M-PCR, com homozigose para o locus D15S11 e heterozigose para os demais, também pode ser interpretada como microdeleção.
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Pensamento e Inteligência
Para considerar a Deficiência Intelectual há necessidade de considerar antes a inteligência. E o que é inteligência? Para a Enciclopédia Britânica, inteligência é a “habilidade de se adaptar efetivamente ao ambiente, seja fazendo uma mudança em nós mesmos ou mudando o ambiente”.
Para adaptar-se ao ambiente satisfatoriamente o indivíduo deve se utilizar da capacidade de integrar várias modalidades sensoriais (os sentidos) de modo a constituir uma noção (consciência?) da situação presente, além disso, deve desenvolver uma capacidade de aprendizagem, finalmente, deve desenvolver uma capacidade de agir objetivamente. Tendo em mente que os animais se adaptam, alguns melhor que o ser humano e, juntando-se com a definição de inteligência da Enciclopédia Britânica, então a inteligência jamais deve ser tida como exclusiva do ser humano.
A inteligência humana, entretanto, engloba conceitos mais complexos que a integração dos sentidos, apreensão da realidade e capacidade de agir, como possivelmente acontece nos animais. A inteligência humana é um atributo mental multifatorial, envolvendo a linguagem, o pensamento, a memória, a consciência. Assim sendo, a inteligência pode ser considerada um atributo mental que combina muitos processos mentais, naturalmente dirigidos à adaptação à realidade.
Sem dúvida nenhuma, a base estrutural da inteligência humana é o Pensamento, mais precisamente, o Pensamento Formal. Trata-se, o pensamento, de uma operação mental que nos permite aproveitar os conhecimentos adquiridos da vida social e cultural, combiná-los logicamente e alcançar uma nova forma de conhecimento.
Todo esse processo começa com a sensação (5 sentidos) e termina com o raciocínio dialético, onde uma ideia se associa a outra e, desta união de ideias nasce uma terceira. Quando percebemos uma rosa branca concebemos, ao mesmo tempo, as noções de rosa e brancura, daí podemos conceber uma terceira ideia que combina as duas primeiras.
O pensamento humano se dá em uma cadeia infinita de representações, conceitos e juízos, sendo a fonte inicial de todo esse processo a experiência sensorial. Para concebermos as duas primeiras ideias do exemplo acima, há necessidade de experimentarmos antes a rosa e também o branco para, então, numa próxima operação, concebermos a rosa branca. Não há, desta forma, necessidade de experimentarmos uma rosa já branca, por isso, por exemplo, somos capazes de conceber uma rosa completamente verde, xadrez ou listrada, sem nunca a termos visto.
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Classificações
Para o diagnóstico é imprescindível que a Deficiência Intelectual se manifeste antes dos 18 anos. As áreas de necessidades dos deficientes devem ser determinadas através de avaliações neurológicas, psiquiátricas, sociais e clínicas e nunca numa única abordagem de diagnóstico.
A classificação pode também basear-se na intensidade dos apoios necessários:
Intermitente:
O apoio se efetua apenas quando necessário. Caracteriza-se por sua natureza episódica, ou seja, a pessoa nem sempre está precisando de apoio continuadamente, mas durante momentos em determinados ciclos da vida, como por exemplo, na perda do emprego ou fase aguda de uma doença. Os apoios intermitentes podem ser de alta ou de baixa intensidade.
Limitado:
Apoios intensivos caracterizados por sua alguma duração contínua, por tempo limitado, mas não intermitente. Nesse caso incluem-se deficientes que podem requerer um nível de apoio mais intensivo e limitado, como por exemplo, o treinamento do deficiente para o trabalho por tempo limitado ou apoios transitórios durante o período entre a escola, a instituição e a vida adulta.
Extenso:
Trata-se de um apoio caracterizado pela regularidade, normalmente diária em pelo menos em alguma área de atuação, tais como na vida familiar, social ou profissional. Nesse caso não existe uma limitação temporal para o apoio, que normalmente se dá em longo prazo.
Generalizado:
É o apoio constante e intenso, necessário em diferentes áreas de atividade da vida. Estes apoios generalizados exigem mais pessoal e maior intromissão que os apoios extensivos ou os de tempo limitado.
Ainda baseada na capacidade funcional e adaptativa dos deficientes, existe uma outra classificação bastante interessante para a Deficiência Intelectual. Trata-se da seguinte:
Dependentes:
Geralmente Q.I. abaixo de 25; casos mais graves, nos quais é necessário o atendimento por instituições. Há poucas, pequenas, mas contínuas melhoras quando a criança e a família estão bem assistidas.
Treináveis:
Q.I. entre 25 e 75; são crianças que se colocadas em classes especiais poderão treinar várias funções, como disciplina, hábitos higiênicos, etc. Poderão aprender a ler e a escrever em ambiente sem hostilidade, recebendo muita compreensão e afeto e com metodologia de ensino adequada.
Educáveis:
Q.I. entre 76 e 89; a inteligência é dita “limítrofe ou lenta” e estas crianças podem permanecer em classes comuns, embora necessitem de acompanhamento psicopedagógico especial.
Essa classificação bastante simples é extremamente importante na prática clínica, pois, sugere o que pode ser proporcionado à criança com Deficiência Intelectual. Por outro lado, a antiga classificação da OMS (Organização Mundial da Saúde) é baseada ainda no critério quantitativo. Por essa classificação a gravidade da Deficiência Intelectual seria:
Profundo:
São pessoas com uma incapacidade total de autonomia. Os que têm um coeficiente intelectual inferior a 10, inclusive aquelas que vivem num nível vegetativo.
Agudo Grave:
Fundamentalmente necessitam que se trabalhe para instaurar alguns hábitos de autonomia, já que há probabilidade de adquiri-los. Sua capacidade de comunicação é muito primária. Podem aprender de uma forma linear, são crianças que necessitam revisões constantes.
Moderado:
O máximo que podem alcançar é o ponto de assumir um nível pré-operativo. São pessoas que podem ser capazes de adquirir hábitos de autonomia e, inclusive, podem realizar certas atitudes bem elaboradas. Quando adultos podem frequentar lugares ocupacionais, mesmo que sempre estejam necessitando de supervisão.
Leve:
São casos perfeitamente educáveis. Podem chegar a realizar tarefas mais complexas com supervisão. São os casos mais favoráveis.
Portanto, de acordo com a Organização Mundial de Saúde, em sua classificação desde 1976, as pessoas deficientes eram classificadas como portadoras de Deficiência Intelectual leve, moderada, severa e profunda. Essa classificação por graus de deficiência deixava claro que as pessoas não são afetados da mesma forma, contudo, atualmente, tende-se a não enquadrar previamente a pessoa com Deficiência Intelectual em uma categoria baseada em generalizações de comportamentos esperados para a faixa etária (Referência – Federação das APAEs do Estado de São Paulo).
O grau de comprometimento da Deficiência Intelectual irá depender também da história de vida do paciente, particularmente do apoio familiar e das oportunidades vivificadas, bem como das necessidades de apoio e das perspectivas de desenvolvimento.
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Causas e Fatores de Risco
Inúmeras causas e fatores de risco podem levar à Deficiência Intelectual, mas é muito importante ressaltar que muitas vezes não se chega a estabelecer com clareza a causa da Deficiência Intelectual.
A. Fatores de Risco e Causas Pré Natais:
São os fatores que incidirão desde a concepção até o início do trabalho de parto, e podem ser:
Desnutrição materna;
a) – Má assistência à gestante;
b) – Doenças infecciosas na mãe: sífilis, rubéola, toxoplasmose, outras viroses;
c) – Fatores tóxicos na mãe: alcoolismo, consumo de drogas, efeitos colaterais de medicamentos (medicamentos teratogênicos), poluição ambiental, tabagismo;
d) – Fatores genéticos: alterações cromossômicas (numéricas ou estruturais), ex.:síndrome de down, síndrome de matin bell; alterações gênicas, ex.:erros inatos do metabolismo (fenilcetonúria), síndrome de williams, esclerose tuberosa, etc.
- Fatores de Risco e Causas Pós-Natais:
Aqueles que incidirão do 30º dia de vida até o final da adolescência e podem ser: - a) – Desnutrição, desidratação grave, carência de estimulação global;
b) – Infecções: meningoencefalites, sarampo, etc;
c) – Intoxiações exógenas (envenenamento): remédios, inseticidas, produtos químicos (chumbo, mercúrio);
d) – Acidentes: trânsito, afogamento, choque elétrico, asfixia, quedas, etc.
– Infestações: neurocisticircose (larva da Taenia Solium).
O atraso no desenvolvimento dos portadores de Deficiência Intelectual pode se dar em nível neuropsicomotor, quando então a criança demora em firmar a cabeça, sentar, andar, falar. Pode ainda dar-se em nível de aprendizado com notável dificuldade de compreensão de normas e ordens, dificuldade no aprendizado escolar. Mas, é preciso que haja vários sinais para que se suspeite de Deficiência Intelectual e, de modo geral, um único aspecto não pode ser considerado indicativo de qualquer deficiência.
A avaliação da pessoa deve ser feita considerando-se sua totalidade. Isso significa que o assistente social, por exemplo, através do estudo e diagnóstico familiar, da dinâmica de relações, da situação do deficiente na família, aspectos de aceitação ou não das dificuldades da pessoa, etc. analisará os aspectos socioculturais.
O médico, por sua vez, procederá ao exame físico e recorrerá a avaliações laboratoriais ou de outras especialidades. Nesse caso, serão analisados os aspectos biológicos e psiquiátricos. Finalmente psicólogo, através da aplicação de testes, provas e escalas avaliativas especificas, avaliará os aspectos psicológicos e nível de Deficiência Intelectual.
Mesmo assim, o diagnóstico de Deficiência Intelectual é muitas vezes difícil. Numerosos fatores emocionais, alterações de certas atividades nervosas superiores, alterações específicas de linguagem ou dislexia, psicoses, baixo nível sócio econômico ou cultural, carência de estímulos e outros elementos do entorno existencial podem estar na base da impossibilidade do ajustamento social adaptativo adequado, sem que haja necessariamente Deficiência Intelectual.
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O número de gestações com Síndrome de Down aumentou mais de 70% nos últimos 20 anos, segundo pesquisadores.
O forte aumento no número de crianças que nascem com Síndrome de Down reflete o crescente número de mulheres mais velhas a engravidar, quando então há um risco mais elevado para esta doença. A Universidade de Londres realizou um estudo abrangendo Inglaterra e País de Gales. O número de gestações com Síndrome de Down aumentou de 1.075 em 1990 para 1.843 em 2008.
Os avanços e a melhora no rastreamento genético pré-natal é que denuncia o aumento do diagnóstico dessas gestações, entretanto, o número de crianças com está síndrome diminuiu. Isso aconteceu porque, de acordo com o estudo, a proporção de casais que decide interromper a gravidez depois do diagnóstico precoce da doença gira em torno de 92%, conforme dizem os pesquisadores ingleses.
Joan Morris, professor de estatísticas médicas da Queen Mary Hospital e que conduziu a pesquisa disse que o risco de um bebê nascer com Síndrome de Down é uma em 940 para uma mulher até os 30 anos, entretanto, depois dos 40 anos o risco sobe para uma em 85. “O que estamos vendo aqui é um aumento acentuado de gestações com Síndrome de Down, porém, esse aumento é compensado pelas melhorias no diagnóstico precoce”. (veja mais sobre Síndrome de Down em Fundação Síndrome de Down)
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DIFERENÇAS ENTRE DEFICIÊNCIA MENTAL E AUTISMO
| CARACTERÍSTICAS | DEFICIÊNCIA | AUTISMO |
| Graves alterações na conduta de interação. | Pouco frequente | Frequente, é parte do quadro autista. |
| Coordenação visual-motriz | Ma habilidade | Boa habilidad e |
| Memória na aprendizagem de palavras. | Pouco frequente | Muito frequente |
| Ecolalia | Pouco frequente | Muito frequente |
| Adquisição de hábitos de limpeza | Dificultosa | Mais dificultosa ainda |
| Comportamento autoagressivo. | Pode ocorrer | Muito frequente |
| Capacidade de narração | Depende do déficit | Pode ocorrer |
| Capacidade de atenção | Pode se conseguir | Conduta alterada |
| Evolução da linguagem | Depende do déficit | Possível perda funcional da lenguagem |
| Coeficiente Intelectual | Homogeneidade | Baixo mas pode ser superior ao dos deficientes |
| Conduta de relação | Depende do déficit | Pouco frequente |
| Alterações morfológicas | Frequente | Não ocorre |
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CARACTERÍSTICAS DE ACORDO COM O GRAU DA DEFICIÊNCIA INTELECTUAL
A Deficiência Intelectual Leve (Limítrofe)
O bebê com Deficiência Intelectual pode se apresentar muito tranqüilo (demasiado, em algumas ocasiões), o que pode causar certa inquietação nas pessoas que cuidam dele. Ele é capaz de sorrir, conseguir os movimentos oculares adequados e olhar com aparente atenção. Pode também desenvolver alguma aptidão social, de relação e de comunicação. As diferenças com a criança normal são pouco notáveis durante os primeiros anos, mas é no inicio da escolaridade que os pais começam a perceber as diferenças existentes através das dificuldades que a criança apresenta.
Em relação à evolução psicomotora, alguns autores observam um quadro de hipotonia muscular nas crianças deficientes, mas não se notam diferenças significativas na coordenação geral, nem na coordenação óculo-manual e nos transtornos da lateralidade. Por outro lado, o equilíbrio, a orientação espaço-temporal e as adaptações a algum ritmo podem estar prejudicados.
Quanto à fala, algumas crianças com Deficiência Intelectual se expressam bem e utilizam palavras corretamente, aparentando um discurso até mais desenvolvido do que se poderia esperar no rebaixamento mental. Em outros casos, quando existem transtornos emocionais associados, as crianças podem apresentar também uma deficiência da linguagem.
É sempre bom lembrar que a criança deficiente passa pelos estágios sucessivos do desenvolvimento em um ritmo mais lento que a criança normal. Não obstante, os resultados das operações concretas são muito semelhantes entre as crianças deficientes e as normais mas, nas deficientes não aparecem indícios das operações formais. Aliás um dos fatores típicos da deficiência é a dificuldade em alcançar o pensamento abstrato e, evidentemente, quanto mais grave for a deficiência, maior será esta incapacidade.
Na Deficiência Intelectual Grau Leve os pacientes podem alcançar níveis escolares até, aproximadamente, a sexta série do primeiro grau, embora em um ritmo mais lento que o normal. No segundo grau, entretanto, apresentarão grande dificuldade, necessitando de uma aprendizagem especializada.
Sendo Leve a deficiência, esses pacientes podem alcançar uma adaptação social adequada e conseguir, na idade adulta, uma certa independência. No entanto, essa evolução mais otimista só ocorrerá quando a Deficiência Intelectual não apresentar, concomitantemente, algum transtorno emocional grave que possa dificultar a adaptação.
A noção de que outros transtornos emocionais possam ser concomitantes com Deficiência Intelectual, principalmente a depressão emocional, é muito importante. As pessoas com Deficiência Intelectual, principalmente de grau leve, apresentam sempre uma maior sensibilidade diante do fracasso e uma baixa tolerância às frustrações, especialmente às frustrações afetivas.
O desenvolvimento global das crianças com Deficiência Intelectual Grau Leve pode ser considerado satisfatório pois, quanto menor a deficiência, menos lento será o desenvolvimento, entretanto, de acordo com a norma geral, será sempre mais lento que as crianças normais.
Quando a Deficiência Intelectual é leve, o bebê costuma ser tranquilo, o desenvolvimento mental evolui em um ritmo lento e a criança aparenta a deficiência mais adiante, durante o crescimento. Mas, nos casos mais graves o retardo se evidência facilmente durante as primeiras semanas, durante os primeiros dias em alguns casos, quando já se nota uma atitude demasiadamente passiva.
A Deficiência Intelectual Moderada
As pessoas com Deficiência Mental em Grau Moderado também podem se beneficiar dos programas de treinamento para a aquisição de habilidades. Elas chegam a falar e aprendem a comunicar-se adequadamente, ainda que seja difícil expressarem-se com palavras formulações verbais corretas. Normalmente o vocabulário é limitado mas, em determinadas ocasiões, principalmente quando o ambiente for suficientemente acolhedor e carinhoso, conseguem ampliar sua habilidade de expressão até condições realmente surpreendentes.
É extremamente importante a estimulação ambiental que portadores de Deficiência Intelectual em Grau Moderado recebem durante os primeiros anos de vida, sendo isto um fator decisivo para uma evolução mais favorável ou menos. De qualquer forma, a estrutura da linguagem falada é muito semelhante à estrutura de crianças normais mais jovens. A evolução do desenvolvimento psicomotor é variável, dependendo também da estimulação precoce mas, de modo geral, costuma estar alterado.
O que, surpreendentemente, não costuma estar alterada na Deficiência Intelectual em Grau Moderado é a percepção elementar da realidade. Embora existam dificuldades de juízo e raciocínio, esses pacientes podem fazer generalizações e classificações bastante satisfatórias, ainda que tenham significativas dificuldades para expressarem essas classificações em nível verbal.
As dificuldades sociais são importantes na Deficiência Intelectual em Grau Moderado mas, dentro de um grupo social estruturado os pacientes podem desenvolver-se com certa autonomia. Muito embora eles necessitem sempre de supervisão social adequada, é importante a noção de que se beneficiam bastante com o treinamento e se desenvolvem com bastante habilidade em situações e lugares familiares. Em condições ambientais favoráveis e mediante treinamento prévio, os portadores de Deficiência Intelectual em Grau Moderado podem conseguir trabalhos semiqualificados ou não qualificados.
A Deficiência Intelectual Grave (ou Severa)
A Deficiência Intelectual Grave, ao contrário da Leve e Moderada, se evidencia já nas primeiras semanas de vida, mesmo que nas crianças que não apresentem características morfológicas especiais (como é o caso dos mongoloides). Fisicamente, em geral, o desenvolvimento físico é normal em peso e estatura mas, não obstante, podem apresentar hipotonia abdominal e, consequentemente, leves deformações torácicas e escoliose. Por causa dessa hipotonia podem ter insuficiência respiratória (respiração curta e bucal) com possibilidade de apneia.
A psicomotricidade de crianças com Deficiência Intelectual Grave geralmente está alterada, afetando a marcha, o equilíbrio e a coordenação. A maioria delas tem consideráveis dificuldades na coordenação de movimentos, incluindo o controle da respiração e os órgãos de fonação.
Embora essas crianças possam realizar alguma aquisição verbal, a linguagem, quando existe, é muito elementar. O vocabulário é bastante pobre, restrito e a sintaxe é simplificada. Há também incapacidade para emissão de certo número de sons, em especial algumas consoantes. Faltam à língua e aos lábios a necessária mobilidade e coordenação, tornando a articulação dos fonemas errônea e fraca. Para que essas crianças consigam utilizar a palavra, devem vencer essas incapacidades.
Embora existam muitas características comuns entre portadores de Deficiência Intelectual Grave, como por exemplo os estados de agitação ou cólera súbita, crises de agressividade alternadas com inibição e mudanças bruscas e inesperadas do estado de ânimo, as diferenças individuais também são muitas. A Deficiência Intelectual Grave não exclui a possibilidade da percepção de angustia generalizada por parte desses pacientes. Costuma haver importante insegurança e falta de confiança em si mesmos em todas as situações, sobretudo em atividades e situações que não lhes seja familiar.
Muito pouco se pode esperar de positivo na evolução da Deficiência Intelectual Grave, mas os pacientes conseguem, de certa forma, desenvolver atitudes mínimas de autoproteção frente aos perigos mais comuns e, como sempre, podem se beneficiar de um ambiente propício. Eles podem ainda realizar alguns trabalhos mecânicos e manuais simples, porém, sempre sob supervisão direta.
A Deficiência Intelec tual Profunda
As pessoas com Deficiência Intelectual Profunda podem apresentar algum tipo de malformação encefálica ou facial. Normalmente, a origem desses déficits é orgânica e sua etiologia nem sempre é conhecida.
Este estado se caracteriza pela persistência dos reflexos primitivos devido à falta de maturidade do Sistema Nervoso Central (SNC), resultando numa aparência primitiva (protopática) da criança. Sabe-se muito pouco sobre as atividades psíquicas das pessoas com Deficiência Intelectual Profunda devido às dificuldades de investigação semiológica.
Dos primeiros anos até a idade escolar as crianças com este déficit desenvolvem mínima capacidade de funcionamento sensório-motor. Em alguns casos elas podem adquirir mecanismos motores elementares e acanhadíssima capacidade de aprendizagem. Em outros casos nem se alcança este grau mínimo de desenvolvimento, necessitando permanentemente de cuidados especiais.
As necessidades intensivas de cuidados especiais persistem durante toda a vida adulta. Em poucos casos esses pacientes são capazes de desenvolver algum aspecto muito primitivo da linguagem e conseguir, mesmo precariamente, um grau mínimo de autodefesa.
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Conceitos, Juízos e Lógica
Como vimos, o conhecimento se inicia nas representações sensoperceptivas do mundo e, a partir delas, continua com a elaboração dos conceitos. Importantíssimo sabermos sobre os conceitos, dos quais nos utilizaremos para explicar a sub-inteligência dos deficientes mais abaixo. Os conceitos surgem na consciência humana a partir da capacidade de selecionar e generalizar; atitudes que o ser humano adquire com o desenvolvimento.
E o que o ser humano faz com seus conceitos? Através dos conceitos o ser humano é capaz de elaborar juízos. Chama-se juízo, o processo que conduz ao estabelecimento das relações significativas entre conceitos, portanto, exercer o juízo ou julgar, é estabelecer uma relação entre conceitos, ora comparando, agrupando, ora generalizando. Uma vez construídos os juízos (que é um conjunto dinâmico de conceitos) será possível o raciocínio, que é a atitude de relacionar os juízos, uns com os outros.
A partir do desenvolvimento do juízo nasce, simultaneamente, o pensamento lógico. O Pensamento Lógico consiste em selecionar, integrar e orientar esses juízos mentalmente, com objetivo de alcançar uma conclusão ou uma solução, enfim, para possibilitar uma atitude racional ante as necessidades do momento.
Portanto, em seu sentido lógico o raciocínio não é nem verdadeiro nem falso, mas será sim, logicamente correto ou logicamente incorreto. Para nossas finalidades didáticas, o termo pensamento deve englobar aqui o conceito de raciocínio e, para a psicopatologia, para ser sadio o pensamento deve ser lógico.
Assim sendo, devemos completar a idéia de que o pensamento não se resume em associações esparsas e aleatórias de conceitos e juízos, como se combinássemos peças para formação de um mosaico. Além da característica associativa do pensamento, devemos acoplar um algo mais que lhe dá uma característica formal, ou seja, uma capacidade de dar FORMA às idéias.
Adquirindo forma o pensamento passa a se chamar Pensamento Formal, onde as idéias não são apenas a soma de suas partes, mas sim, uma configuração com forma própria. Isso pode ser exemplificado pela observação de uma melodia, que não se constitui apenas na somatória de suas notas, mas de uma coisa nova, com uma forma independente e original.
O conceito de inteligência visto acima, que integra os estímulos sensoperceptivos de forma a construir uma noção da realidade e à ela se adaptar, não parece ser monopólio dos seres humanos, já que os animais percebem os estímulos do mundo (mais até que seres humanos), integram esses estímulos e se adaptam à realidade, também como comentamos acima. O que, certamente, parece faltar aos animais é a inteligência decorrente do Pensamento Formal.
Assim sendo, muitas habilidades inteligentes estão presentes no reino animal e com maior presença entre os primatas e golfinhos, capazes que são de identificação de cores, reconhecimento e uso de símbolos complexos, memória, etc. Portanto, a idéia que se tem hoje é que existem graus variados de inteligência presentes em outros animais e, por estas e outras razões, atualmente a inteligência tem sido estudada no plural – inteligências; inteligência social, aritmética, musical, emocional…etc. E mais curioso ainda é o fato de, aparentemente, um tipo de inteligência não depender do outro.
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para referir:
Ballone GJ – Deficiência Mental – in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.net, revisto em 2015.
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