Transtorno Pré-Menstrual

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Acredita-se que cerca de 80% das mulheres que ovulam apresentam alguns sintomas de alterações do humor, do comportamento e de natureza física no período pré-menstrual.

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A observação de que as mulheres experimentavam maior incidência de cefaleia, queixas somáticas e aumento de tensão emocional no período pré-menstrual remonta aos tempos de Hipócrates. Desde então o ciclo menstrual tem sido relacionado ao surgimento ou exacerbação de vários distúrbios psíquicos, desde o simples aumento da ansiedade e irritabilidade, até o surgimento de delírios e ideações suicidas, juntamente com queixas físicas de inchaço, dores específicas ou generalizadas, cefaleias.

As primeiras descrições do problema com a denominação de Tensão Pré-menstrual (TPM) apareceram em 1931 (Frank), relatando mulheres que, na última fase do ciclo menstrual, experimentavam tensão emocional e desconforto físico (Soares). As queixas vagas de alterações físicas, tais como edemas, retenção de líquidos, dores abdominais ou lombares, dor nas mamas, etc. e emocionais sem características inespecíficas. Isso tornava o diagnóstico de TPM muito vago e muito abrangente no público feminino, atingindo uma incidência de até 90% das mulheres.

Mais tarde os estudos duplo-cego envolvendo placebos para o tratamento das mulheres com esses sintomas vagos e se autodiagnosticando como portadoras de TPM mostram que 80% delas melhoravam com placebos ou comprimidos sem nenhuma ação farmacológica (Teng).

Em seguida, ampliou-se o conceito da vaga e imprecisa TPM para a Síndrome Pré-Menstrual (SPM), a qual associava ao mal estar físico da TPM, também alterações emocionais e comportamentais mais específicas, tais como irritabilidade, sensibilidade exagerada, crises de choro ou de ira. Na SPM os principais sintomas físicos eram dolorimento e tumefação das mamas (mastalgia), cefaleia e alterações do humor, os quais acometeriam cerca de 75% das mulheres durante 3 a 10 dias antes da menstruação.

A partir de 1987 o conceito da SPM evoluiu para o Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM), o qual, além de todos sintomas descritos acima, especificava mais ainda as alterações emocionais como sendo predominantemente ansiedade e depressão e tendo, desde então, os critérios mais específicos de diagnósticos estabelecidos pelo DSM.IV, que é o Manual de Diagnóstico de Transtornos Mentais da Associação Norte-americana de Psiquiatria, 4ª. Revisão.

Sobre o TDPM o DSM.IV – já atualizado para DSM-V – dizia o seguinte:
“Transtorno Disfórico Pré-menstrual: na maioria dos ciclos menstruais durante o ano anterior, sintomas (por ex., humor acentuadamente deprimido, ansiedade acentuada, acentuada instabilidade afetiva, interesse diminuído por atividades) ocorreram regularmente durante a última semana da fase lútea (e apresentaram remissão alguns dias após o início da menstruação). Estes sintomas devem ser suficientemente severos para interferir acentuadamente no trabalho, na escola ou atividades habituais e devem estar inteiramente ausentes por pelo menos 1 semana após a menstruação.”

Em Dezembro de 2012, a Associação Psiquiátrica Americana aprovou a 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V). A partir daí, o até então Transtorno Disfórico Pré-Menstrual do DSM-IV anterior foi reclassificado no capítulo dos Transtornos Depressivos.

Diagnosticar TDPM não é uma tarefa fácil, pois os critérios são abrangentes e não há exames laboratoriais ou físicos que sejam confirmatórios. Trata-se de um diagnóstico realizado através de uma completa anamnese, exame físico e exclusão de outras causas. Uma preocupação inicial é descartar a existência e exacerbação de doença clínica ou de um transtorno psiquiátrico preexistente, o que excluiria o diagnóstico de TDPM (Carvalho e cols.).

O TDPM se caracteriza, predominantemente. pela recorrência cíclica em período anterior à menstruação de sintomas somáticos, comportamentais e de humor em primeira instância, sendo ansiedade, labilidade afetiva, sintomas depressivos, tensão, irritabilidade, ira, distúrbios do apetite e do sono. Tais sintomas podem durar, tipicamente, de 5 a 15 dias. Em geral, pioram com a proximidade da menstruação e cessam de forma imediata ou logo depois do início do fluxo menstrual (Vigod).

Para o diagnóstico, os sintomas devem estar presentes durante a maioria dos ciclos menstruais no último ano e devem ser severos o suficiente para causar impacto no funcionamento diário na vida da mulher. Os sintomas são tão severos que não se restringem à relação do indivíduo consigo mesmo, mas por refletirem também no relacionamento interpessoal e no ambiente social, seja promovendo deterioração transitória nos contatos familiares, seja predispondo aos delitos, acidentes e à baixa produtividade no trabalho (Brilhante).

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O sofrimento e os prejuízos apresentados pelas pacientes com TDPM justificam plenamente a importância de se fazer um diagnóstico para iniciar-se um tratamento mais adequado para cada paciente.

As investigações a respeito da fisiopatologia desse transtorno parecem confirmar as teorias de sensibilidade e desregulação do sistema serotoninérgico (da serotonina) decorrente de flutuações dos hormônios sexuais. A inibição destas flutuações e o aumento da disponibilidade de serotonina parecem ser os tratamentos mais efetivos.

Esses conhecimentos embasam o tratamento psicofarmacológico com antidepressivos que aumentam a serotonina. São candidatas à esse tipo de psicofarmacoterapia algumas mulheres não respondem a tratamentos não farmacológicos e outras que apresentam gravidade do quadro.

Medicações serotoninérgicas, especificamente inibidores seletivos da recaptação da serotonina, tornaram-se o principal tratamento com estabelecida segurança e eficácia.

Até o momento, apenas três psicofármacos foram aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento do TDPM: a Fluoxetina, a Sertralina e a Paroxetina. Estes medicamentos, todos antidepressivos ISRS, tiveram seu uso aprovado tanto para uso contínuo como intermitente por ocasião do período pré-menstrual (Diegoli).

A partir de 2012 o Transtorno Disfórico pré Menstrual passou a ser classificado no capítulo dos Transtornos Depressivos

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Antidepressivos e Transtorno Disfórico Pré-Menstrual
O papel da serotonina nos transtornos da TPM tem sido cogitado nos últimos anos. O aumento nos níveis de andrógenos, especificamente aqueles isentos da testosterona podem influenciar o mecanismo serotoninérgico, resultando em disforia, em mudanças do apetite, da disposição e no aumento da irritabilidade (Endicott). Essas observações se baseiam em achados sobre uma diminuição da serotonina sanguínea e alterações de sua recaptação durante a fase luteínica do ciclo.

Simultaneamente há, ainda nesta fase do ciclo, um aumento da sensibilidade dos receptores 5-HT1A (serotonina). É, talvez, devido a tais alterações nos níveis de serotonina que se justifica o eficiente papel dos antidepressivos, notadamente dos Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS), para o tratamento da TDPM. Outros neurotransmissores podem ter também um papel importante na TDPM.

Outra evidência no TDPM é em relação ao limiar de pânico. O declínio dos níveis de progesterona na fase lútea, juntamente com o aumento do PCO2 resultam sintomas de opressão e falta de ar, sintomas estes envolvidos na sensação de alarme e considerados como sintomas de pânico.

Os antidepressivos ISRSs têm sido recomendados como a primeira linha de tratamento (Atkins) para o alívio dos sintomas de alteração do humor no TDPM. Sintomas físicos ou a valorização psicológica dos sintomas físicos desse transtorno são também enormemente beneficiados pelos antidepressivos.

A fluoxetina, a sertralina, a paroxetina e o citalopram, todos ISRSs, atua favoravelmente nos transtornos disfóricos que acompanham grande número de casos de TDPM, notadamente na irritabilidade, angústia e depressão conforme publicação do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA).

A ação muito melhor dos ISRS em comparação ao placebo para o controle do componente emocional do TDPM, notadamente quando a disforia é uma manifestação marcante (Yonkers). Alguns trabalhos mostram que a sertralina, mesmo usada intermitentemente apenas durante os últimos 10 dias do ciclo e na dose de 75 a 100 mg/dia, apresentara uma resposta tão satisfatória quanto se usada durante todo o período (Halbreich).

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Epidemiologia
Acredita-se que cerca de 80% das mulheres que ovulam apresentam alguns sintomas de alterações do humor, do comportamento e de natureza física. Emocionalmente os sintomas costumam estar entre irritabilidade, mau humor, tristeza, ansiedade, angústia, descontrole emocional. Para a grande maioria dessas mulheres a intensidade desses sintomas é leve.

Entre as mulheres com sintomas, 20% apresenta o quadro com intensidade suficiente para interferir no desempenho cotidiano e de 5 a 8% tem sintomas graves o suficiente para exigir tratamento especializado, ou seja, com diagnóstico de TDPM.

Calcula-se a incidência do TDPM esteja entre 15 e 25% e sua maior prevalência é em mulheres solteiras, com idade entre 33 e 34 anos, predominantemente com alto componente de estresse. A intensidade dos sintomas tem sido associada também à presença de traços ansiosos de personalidade (Tchudin).

Assim sendo, podemos dizer que as alterações pré-menstruais atingem uma grande parte da população feminina, sendo a mais comum e menos grave delas a conhecida Tensão Pré-Menstrual, um período popularmente conhecido como “aqueles dias“, e o pior comprometimento, felizmente menos comum, o Transtorno Disfórico Pré-menstrual.

Sabe-se hoje que as pacientes portadoras de TDPM podem e devem ser tratadas adequadamente, notando-se sensível melhora com o tratamento especializado. É um tratamento, por assim dizer, altruístico, pois seus filhos e maridos agradecem, bem como seus colegas de trabalho.

Normalmente o tratamentos é à base de antidepressivos que aumentam a disponibilidade de serotonina, o qual tem tido mais sucesso para esse tipo de transtorno (Freeman). De fato, o TDPM se apresenta de forma bastante semelhante à descrita para alguns tipos de depressão, ou seja, com humor deprimido, reações excessivas à alterações do ambiente, hipersonia (muito sono), aumento do apetite com predileção por carboidratos, fadiga, sensibilidade à rejeição, ansiedade e irritabilidade.

Entre aqueles 80% de mulheres que apresentam algum tipo de alteração no período pré-menstrual, 52% delas mostram sintomas que interferem drasticamente no estado de humor, no comportamento e no organismo em geral. As consequências emocionais do TDPM podem afetar o relacionamento social, ocupacional e conjugal dessas pessoas e o maior índice de violência entre as mulheres está intimamente relacionado ao período pré-menstrual?

Além do humor irritável, depressivo ou instável, no TDPM pode haver mudanças rápidas de atitude afetivas, como por exemplo, passar de chorosa para irritável abruptamente. Há ainda diminuição da tolerância com perda da paciência e crises de explosividade a qualquer momento. Do lado depressivo pode haver sensação de falta de energia, cansaço exagerado e dificuldades de concentração. Do lado físico, as principais alterações podem ser dores de cabeça, dores nas mamas, dores lombares e nas juntas, ganho de peso, sensação de estar inchada, insônia ou sonolência e alterações do apetite. Para se fazer o diagnóstico é preciso que a mulher possua os sintomas do Transtorno Disfórico Pré-menstrual na maioria dos ciclos e não apenas em alguns.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL

A paciente deve apresentar por 2 ou 3 ciclos menstruais 5 ou mais sintomas da lista abaixo na última semana do ciclo, devendo tais sintomas estar ausentes na pós-menstruação 1. Marcante humor depressivo, sentimentos de desesperança ou auto-depreciativos. 2. Marcante ansiedade e tensão 3. Marcante labilidade afetiva 4. Irritabilidade e/ou agressividade marcantes ou dificuldades de relacionamento pessoal 5. Diminuição do interesse para atividades usuais 6. Dificuldades de pensamento, memória e concentração 7. Cansaço, fadiga e perda de energia 8. Alterações do apetite e/ou da aceitação de determinados alimentos 9. Alterações do sono (insônia ou hipersonia) 10. Sensação subjetiva de opressão ou perder o controle 11. Outros sintomas físicos tais como turgência nos seios, cefaléia, dor muscular, inchaço, ganho de peso. 12. O distúrbio deve interferir marcantemente com a ocupação, atividades sociais e de relacionamento.

Inúmeros estudos têm documentado uma associação específica entre mudanças pré-menstruais e transtornos depressivos. A semelhança entre os sintomas depressivos encontrados no TDPM e aqueles encontrados nos transtornos depressivos e ansiosos, alerta para a possibilidade marcante de co-morbidade entre essas duas patologias ou a hipótese do TDPM ser uma variação dos transtornos depressivos ou ansiosos.

Alguns autores identificam a Síndrome Pré-Mentrual, algo mais grave que o Transtorno Disfórico Pré-Menstrual.

Os critérios mais sintéticos para diagnóstico da Síndrome Pré-Mentrual foram adaptados pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (Practice Bulletin #15, April 2000, com permissão). Divide os sintomas em dois grupos:

Sintomas afetivos Depressão Irritabilidade Ansiedade Confusão Retraimento social

Sintomas somáticos Sensibilidade nos seios Dilatação abdominal Cefaleia Inchaço das extremidades

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Causas
Na década de 50 a médica inglesa Katrina Dalton relacionou as causas da então Tensão Pré-Menstrual principalmente com a diminuição de progesterona durante o último quarto do ciclo menstrual. Havia algumas observações sobre a diminuição dos sintomas de TPM com o uso de progesterona nesta fase do ciclo. Essa constatação acabou por estabelecer um período de 30 anos onde se indicava a reposição desse hormônio como tratamento para TPM.

Hoje em dia, embora alguns casos de Transtorno Disfórico Pré-menstrual também possam se beneficiar com a terapia hormonal, nos últimos 12 anos a teoria da alteração entre progesterona e estrógenos têm sido sistematicamente refutadas. Pesquisas têm demonstrado que os níveis de progesterona e estrogênio são similares nas pacientes com TDPM e naquelas sem esse transtorno.

Muitos estudos vêem pesquisando sobre as eventuais causas do TDPM e, até agora, pode-se afirmar simplesmente que sua causa se relaciona ao metabolismo próprio de cada paciente, aliado às mudanças hormonais à que cada qual está sujeita. Parece, assim que o TDPM é um distúrbio relacionado a pelo menos dois sistemas, hormonal e neuroquímico.

Em alguns casos o TDPM pode ser resultante de distúrbios endócrinos que interferem no funcionamento dos ovários e das supra-renais. O TDPM seria, dessa forma, decorrente de uma sensibilidade cerebral diferenciada, provavelmente de origem genética, para as flutuações ovulatórias fisiológicas hormonais.

Pelo lado neuroquímico, a hipótese que se tem proposto é que essas mulheres teriam uma atividade aumentada para a serotonina durante a chamada fase folicular e muito mais baixa durante a fase lútea (depois da ovulação), justificando assim a sintomatologia emocional da TDPM. As mulheres normais ou apenas com TPM, por sua vez, teriam a atividade da serotonina normal durante todo o ciclo (Inoue).

Por essa hipótese, acredita-se que as mulheres com TDPM sejam exageradamente sensíveis aos estímulos do sistema serotoninérgico (Gold & Severino). Assim sendo, elas acabam sendo muito mais vulneráveis aos estressores do cotidiano que as mulheres sem o transtorno. Mesmo assim, mesmo sendo essa hipótese bastante aceita, deve-se ter cautela ao afirmar que o estresse seja a causa do TDPM ou, ao contrário, que o TDPM torna as mulheres mais vulneráveis ao estresse. Talvez seja uma situação sinérgica (Atkins).

A hipótese da serotonina justifica a melhora do TDPM com o tratamento por antidepressivos que aumentam a disponibilidade de serotonina. Outras substâncias do metabolismo cerebral que parece estar envolvidas com a TDPM são o ácido gama amino butírico (GABA) e a noradrenalina.

Além das hipóteses orgânicas para o TDPM considera-se também a existência de alguma alteração emocional afetiva, pois, diversas evidências falam a favor da associação entre a TDPM e transtornos depressivos. Isso sugere que um tipo específico de alteração pré-menstrual, caracterizada por modificações no estado de humor ou afetivo, poderia representar algum subtipo de Transtorno Afetivo, o qual se manifestaria ciclicamente, tal como uma espécie de ciclotimia (Roy-Byrne).

Realmente alguns estudos mostram que entre as mulheres com TDPM, 11% apresenta critérios para algum distúrbio do humor, normalmente depressão ou distimia e 5% delas apresenta algum transtorno alimentar, do tipo anorexia ou bulimia.

Outra linha de pesquisa sobre as causas do TDPM têm cogitado, juntamente com alterações dos neurotransmissores, complexos mecanismos envolvendo opióides endógenos (produzidos pelo sistema nervoso central), endorfinas, prostaglandinas e sistema nervoso autônomo. As alterações no eixo hipotálamo-hipofisário também têm despertado grande interesse como desencadeantes do TDPM.

Os níveis de estrogênio aumentam nas três primeiras semanas do ciclo, assim como aumentam também as endorfinas fisiológicas (substâncias analgésicas produzidas pelo sistema nervoso central). Esse aumento é potencializado pelo aumento do hormônio progesterona seguido da ovulação. Além de sua contribuição para a sensação de bem estar, as endorfinas também aumentam as sensações de fadiga queixadas por mulheres com TDPM (Halbreich).

Quando os estrógenos e progesterona diminuem na quarta semana do ciclo, também diminui a produção das endorfinas. Nesta fase surgem os sintomas decorrentes da diminuição desses opiáceos, tais como ansiedade, tensão, cólicas abdominais, cefaleia, etc.

Os componentes químicos envolvidos no estresse físico e emocional, como o cortisol e adrenalina, por exemplo, também podem estar aumentados no TDPM. Talvez devido a esse fato, se constatam relações evidentes entre experiência estressante e maior severidade dos sintomas do TDPM nesta fase do ciclo. Nota-se que quando mais uma situação estressante persiste durante a fase final do ciclo, maior será o desconforto no TDPM.

Alguns alimentos parecem ter importante implicação no desenvolvimento dos sintomas da TDPM, como é o caso, por exemplo, do chocolate, cafeína, sucos de frutas e álcool. As deficiências de vitamina B6 e de magnésio também estão sendo consideradas, porém, até o momento, o papel desses nutrientes na causa ou no tratamento não tem sido confirmado (Halbreich, 1982). Um outro estudo interessante, citado por Chei Tung Teng, também relaciona a intensidade dos sintomas do TDPM aos alimentos. Ele refere pesquisa mostrando que os quadros mais graves são em pacientes com maior índice de massa corporal (IMC) e que apresentem fissuras por doces e chocolates.

Alguns autores atribuem a maioria das alterações observadas no TDPM à retenção de líquidos. Acreditam que esse edema pode ser responsável pelas dores nas mamas, pelas dores musculares e abdominais, pelo inchaço das mãos e pés, por alterações metabólicas e do apetite, por maior consumo de carboidratos, consequentemente pelo eventual aumento do peso e até pelo aumento exagerado na vontade de comer chocolates e guloseimas que só pioram o quadro geral.

O componente hereditário na causa da TDPM tem recebido grande destaque de muitos pesquisadores. Um trabalho de Freeman (1998) mostra que 36% de uma amostra de mulheres com TDPM relatou que suas mães também eram afetadas pelo distúrbio, e 45% tinha história familiar de transtornos emocionais sem especificação. A história familiar de depressão está presente em 73% das pacientes com TDPM, reforçando a ideia a favor de um componente hereditário na sintomatologia psíquica do período pré-menstrual.

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TDPM e Depressão
Inúmeros pesquisadores consideram que a sintomatologia pré-menstrual apresenta-se de maneira muito semelhante à descrita para a depressão: humor deprimido, reativo a eventos favoráveis do ambiente, acompanhado por hipersonia, aumento do apetite com predileção por carboidratos, fadiga, sensibilidade à rejeição, ansiedade e irritabilidade. Seria uma depressão intermitente e dependente do ciclo menstrual.

Os distúrbios do sono, principalmente hipersonia (dormir muito), encontrada em muitos pacientes deprimidos, também estão entre os sintomas mais frequentes de mulheres com o diagnóstico de síndrome pré-menstrual durante a fase pré-menstrual. De fato, Roy-Byrne  descreveram que 71% da amostra de mulheres com síndrome pré-menstrual avaliaram como substancial o aumento da necessidade de sono.

Mudança no apetite
Outra característica dos quadros depressivos comumente observada em mulheres com disforia pré-menstrual diz respeito à oscilação do apetite durante o período pré-menstrual, principalmente com um aumento na preferência por carboidratos.

A predileção por carboidratos no período pré-menstrual tem sido explicada por duas hipóteses principais:

1) Há indícios de que tais alterações ocorrem em mulheres sem patologia psiquiátrica e geralmente não envolvem um tipo específico de alimento, argumentam que elas não estariam necessariamente associadas a flutuações fisiológicas ou do estado psicológico, sendo principalmente motivadas pela fome e pelo bem-estar subjetivo advindos do consumo de alimentos considerados prazerosos;

2) O aumento no consumo de carboidratos, tanto em pacientes com disforia pré-menstrual quanto em quadros de depressão atípica, teria uma função compensatória, na medida em que esse consumo é capaz de aumentar a síntese e a liberação de serotonina através do aumento da captação de triptofano, aminoácido precursor da síntese desse neurotransmissor.

Dessa maneira, a classificação da TDPM no capítulo das depressões seria fortalecida pelas alterações no humor e apetite observadas nessas duas condições.

Existem, entretanto, algumas diferenças TDPM e Depressão, principalmente em relação ao tratamento. O início de ação dos antidepressivos, por exemplo, parece ser mais rápido no TDPM em comparação às duas semanas para o antidepressivo fazer efeito no tratamento da depressão tradicionalmente. No TDPM esse tempo é muito mais curto. A dose de antidepressivo usada no TDPM também parece ser menor que aquelas necessárias para depressão.

Outra importante característica no tratamento do TDPM é o sucesso em algumas pacientes do uso de antidepressivos de maneira cíclica ou intermitente, ou seja, apenas nas duas semanas precedendo a menstruação. 

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para referir:
Ballone GJ – Transtorno Disfórico Pré-Menstrual. in. PsiqWeb, Internet – disponível em http://www.psiqweb.net, 2016

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