TOC em crianças

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O Transtorno Obsessivo-Compulsivo existe em crianças e é responsável por tiques nervosos, por grande ansiedade e muito sofrimento 

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Um dos maiores enganos da população geral em relação aos problemas psiquiátricos das crianças é, justamente, acreditar que as crianças não têm problemas psiquiátricos. O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) é um desses exemplos. Ele surge como a persistência de alguns rituais, alguns tiques e, quando a criança tem liberdade para falar sobre o que sente, descobre-se pensamentos absurdos que “não saem de sua cabeça”.

Embora esse quadro causador de grande sofrimento tenha, geralmente, início na adolescência ou começo da idade adulta, ele pode aparecer na infância de forma tão comum quanto em adultos. Mais de 50% dos pacientes adultos com TOC referem que o início do transtorno foi na infância ou adolescência.

As características essenciais do Transtorno Obsessivo-Compulsivo são obsessões e compulsões recorrentes e suficientemente graves para consumirem tempo ou causar sofrimento acentuado. A descrição do transtorno serve tanto para adultos quanto para crianças. A maioria dos pacientes tem um curso crônico de vaivém dos sintomas, com exacerbações possivelmente relacionadas à ansiedade, depressão e ao estresse.

Com mais frequência o início do TOC infantil é gradual, mas em alguns casos pode ser agudo e a média de idade para seu surgimento é dos 6 aos 11 anos. As crianças comumente tentam, por constrangimento, ocultar seus sintomas. Isso acaba dificultando um diagnóstico mais precoce. E o tratamento também precoce minimiza muito o sofrimento e o prejuízo causado pelo TOC.

É habitual e fisiologicamente normal existir um pequeno grau de obsessões nas crianças, como por exemplo, não parar de contar as árvores ou postes que passam quando viajam de carro, não pisar nos riscos das calçadas e coisas assim.

Com o amadurecimento da pessoa e do sistema nervoso central esses pensamentos intrusivos vão desaparecendo, porém, não é incomum alguns adultos conservarem resquício desses pensamentos e até de comportamentos compulsivos, como por exemplo, verificar várias vezes se a porta está fechada, se o gás está aberto, etc.

O mais comum é que o TOC se manifeste em pessoas com forte traço de ansiedade na personalidade ou mesmo, que tenham um transtorno de personalidade do tipo anancástico ou obsessivo-compulsivo (veja isso em Transtornos da Personalidade). Esse traço ou esse transtorno obsessivo da personalidade, quando mais intenso, é caracterizado por forte inclinação ao perfeccionismo, preocupação excessiva com detalhes, regras, listas, ordens, organização ou horários, insistência em impor aos outros o seu modo de desenvolver tarefas, indecisão, excesso de responsabilidade, inflexibilidade a respeito de regras, moral ou éticas, extrema dificuldade para expressar sentimentos, incapacidade de desfazer-se de objetos inúteis.

Com relação ao TOC, o DSM-5 incluiu um capítulo chamado Transtornos Obsessivo-Compulsivos e Transtornos Relacionados, o qual reflete as crescentes evidências da relação que alguns transtornos têm entre si em relação à uma gama de sintomas, bem como a utilidade clínica de agrupar tais transtornos afins em um mesmo capítulo.

Fica bastante claro existirem relações íntimas entre os transtornos de ansiedade e alguns dos transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos relacionados, como por exemplo o próprio TOC (veja quais são os Transtornos Obsessivo-Compulsivos e Transtornos Relacionados na coluna ao lado).

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Indícios de TOC
Quando a criança esconde seu problema de TOC os pais (e professores) podem perceber alguns indícios de rituais compulsivos.

Na suspeita do TOC os pais devem tentar identificar em seus filhos algumas lesões cutâneas, tanto aquelas consequentes da lavagem excessiva das mãos, quanto da auto-escoriação.

Devem ser verificados também os trejeitos e tiques, o tempo excessivo gasto para a realização das tarefas (de casa e da escola), buracos nos cadernos ocasionados por apagar seguidamente, solicitação para familiares responderem a mesma pergunta várias vezes.

Pode haver medo persistente e absurdo de doença, aumento excessivo na quantidade de roupas para lavar, tempo excessivo para preparar a cama, medo persistente e absurdo de que algo terrível aconteça para alguém, preocupação constante com a saúde dos familiares.

Pensamentos obsessivos são involuntários e impositivos. Algumas crianças são obrigadas a repassar incontáveis pensamentos para garantir a saúde se seus pais, irmãos, avós, amigos, etc, etc. 

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Com algumas características em comum, o quadro de Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtornos Relacionados inclui: o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), propriamente dito, o transtorno dismórfico corporal, transtorno de acumulação, tricotilomania (arrancar o cabelo), transtorno de escoriação (skin-picking).

No Transtorno Dismórfico Corporal há percepção obsessiva de um ou mais defeitos ou falhas na aparência física que não são observáveis ou parecem apenas leves para os outros e comportamentos repetitivos, como por exemplo, verificar-se no espelho, arrumar-se excessivamente, beliscar a pele, atos mentais como comparar a própria aparência com a de outra pessoa, sempre em resposta às preocupações com a aparência.

Transtorno Dismórfico Corporal

O Transtorno de Acumulação é caracterizado pela dificuldade persistente de se desfazer de objetos, independentemente de seu valor real ou utilidade em consequência de forte necessidade de conservá-los e do sofrimento associado ao seu descarte. O Transtorno de Acumulação se diferencia do colecionar normal e acaba resultando na acumulação de inúmeros pertences que congestionam e obstruem áreas domésticas de uso. Este transtorno é raro em crianças.

A Tricotilomania (transtorno de arrancar o cabelo) é caracterizada pelo comportamento recorrente de arrancar os próprios cabelos resultando em perda de cabelo e tentativas repetidas de reduzir ou parar de arrancá-los. O Transtorno de Escoriação (skin-picking) é caracterizado por beliscar a própria pele de forma recorrente, resultando em lesões cutâneas, e tentativas repetidas de reduzir ou parar o comportamento de beliscá-la.

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Critérios Diagnósticos para TOC – DSM-5

A. Presença de obsessões, compulsões ou ambas: Obsessões são definidas por (1) e (2):

1. Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e indesejados e que, na maioria dos indivíduos, causam acentuada ansiedade ou sofrimento.

2. O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação.

As compulsões são definidas por (1) e (2):

1. Comportamentosrepetitivos(p.ex.,lavar as mãos,organizar,verificar) ou atos mentais(p.ex.orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas.

2. Os comportamentos ou os atos mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade ou o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos. Nota: Crianças pequenas podem não ser capazes de enunciar os objetivos desses comportamentos ou atos mentais.

B. As obsessões ou compulsões tomam tempo (p. ex., tomam mais de uma hora por dia) ou cau- sam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

C. Os sintomas obsessivo-compulsivos não se devem aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.

D. Critério de Exclusão
A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental tais como, por ex.:

– preocupações excessivas, como no Transtorno de Ansiedade Generalizada;
– preocupação com a aparência, como no Transtorno Dismórfico Corporal;
– dificuldade de descartar ou se desfazer de pertences, como no Transtorno de Acumulação;
– arrancar os cabelos, como na tricotilomania [Transtorno de arrancar o Cabelo];
– beliscar a pele, como no Transtorno de Escoriação [skin-picking];
– comportamento alimentar ritualizado, como nos Transtornos Alimentares;
– preocupação com substâncias ou jogo, como nos Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtornos Aditivos;
– preocupação com ter uma doença, como no Transtorno de Ansiedade de Doença;
– impulsos ou fantasias sexuais, como nos Transtornos Parafílicos;
– impulsos, como nos transtornos Disruptivos do Controle de Impulsos e da Conduta;
– ruminações de culpa, como no Transtorno Depressivo Maior;
– inserção de pensamento ou preocupações delirantes, como nos Transtornos do Espectro da Esquizofrenia;
– padrões repetitivos de comportamento, como no Transtorno do Espectro Autista).

Especificar se:
– Com insight bom ou razoável: O indivíduo reconhece que as crenças do transtorno obsessivo-compulsivo são definitiva ou provavelmente não verdadeiras ou que podem ou não ser verdadeiras.
– Com insight pobre: O indivíduo acredita que as crenças do transtorno obsessivo-compulsivo são provavelmente verdadeiras.
– Com insight ausente/crenças delirantes: O indivíduo está completamente convencido de que as crenças do transtorno obsessivo-compulsivo são verdadeiras.

Especificar se: Relacionado a tique: O indivíduo tem história atual ou passada de um transtorno de tique.

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Obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que entram na consciência como intrusivos e indesejados, enquanto compulsões são comportamentos repetitivos ou atos mentais que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta à ideia obsessiva ou de acordo com regras obsessivas que devem ser aplicadas rigidamente.

Obsessões e Compulsões no TOC da infância e adolescência

No TOC na infância e adolescência são comuns ideias obsessivas de dúvida, caracterizadas pela dificuldade em acreditar que uma atividade ou tarefa foi realizada de modo adequado, daí a necessidade da repeptitividade. As dúvidas surgem também por causa da grande indecisão quanto ao caminho a seguir. Além dessas crianças perguntarem reiteradamente a mesma coisa (dúvida persistente) e mesmo sabendo a resposta à sua dúvida, elas insistem em ouvir de novo e seguidamente.

Pode ser que seus cadernos escolares tenham um número muito grande de sinais de borracha, por terem que apagar e escrever diversas vezes a mesma coisa.

Outra ideia obsessiva comum é o medo patológico de perder o controle e realizar algum ato inadequado socialmente; envergonhar pessoas, cometer algum vexame publicamente, engasgar, derramar comida, etc. Isso acaba fazendo a criança retrair-se socialmente.

As ideias obsessivas de sujeira e contaminação normalmente giram em torno de temas que envolvem excrementos humanos ou de animais, pó, suor, urina, sangue, germes, doenças, toxinas, radioatividade, etc. A criança pode ter ideias obsessivas quanto à sua própria autoestima, achando-se suja, prostituta (se menina), homossexual (mais comum em meninos), pecadora e assim por diante.

Dependendo da idade pode existir também temas como, por exemplo, a conferência ininterrupta de contas, problemas matemáticos, figuras geométricas, solução de quebra-cabeças e enigmas, fechaduras, ordenação no arranjo dos mais variados objetos, cisma com determinadas palavras e números.

De modo geral, é bom ter em mente que as ideias obsessivas são as mais variadas possíveis, chegando ao limite do bizarro, como, por exemplo, ficar ligando mentalmente, através de retas imaginárias, pontos abstratos da paisagem que se vê.

As compulsões são as atitudes obrigatórias, impositivas, rituais necessários ao alívio das ideias obsessivas. São comportamentos repetitivos, como por exemplo, lavar as mãos, organizar, verificar, olhar, desviar… ou atos mentais, como orar, contar ou repetir palavras em silêncio que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas.

A compulsão é um comportamento sistemático, repetitivo e intencional executado numa ordem pré-estabelecida. As ações compulsivas não têm um fim em si mesmo além de aliviaer a ansiedade e/ou a dúvida, porém são racionalmente absurdas. Elas servem para prevenir ou aliviar a ocorrência de um determinado evento imaginário (acidentes com os pais, por exemplo) ou outras situações ameaçadoras. O ritual todo, por exemplo, pode ser assim: “se eu não bater na madeira 3 vezes, alguém de minha família terá câncer”… “se eu não tocar o objeto que vou pegar 5 vezes antes de pagá-lo, ele pode cair no chão e se quebrar”… “se eu não rezar 2 vezes essa oração, sem dúvida o capeta virá me buscar”…

O ato compulsivo é precedido por uma sensação de urgência, seguida de alívio temporário da ansiedade após a realização do mesmo. A pessoa tem consciência que tais atos são irracionais, apesar do ritual diminuir sua ansiedade. Essas atitudes compulsivas das crianças podem ser mal compreendidas pelos pais, os quais tentam corrigir com advertências, castigos ou agressões. É difícil também, algumas vezes, distinguir um tique de um comportamento compulsivo. De qualquer forma, aconselha-se aos pais que, diante de tiques, verifiquem a possibilidade do TOC.

Nas crianças, entretanto, é comum a dificuldade em relatar e descrever seus sintomas, principalmente solicitar ajuda, o que dificulta o diagnóstico e o início do tratamento. Compulsões comuns são de limpeza e descontaminação, como por exemplo, lavar repetidamente as mãos, roupas, objetos pessoais, limpar, lavar ou esterilizar objetos (roupas, sapatos, cadeiras, toalhas, etc.) que tenham sido “contaminados” de alguma forma. Isso se dá através de lavagem das mãos, esterilização e assepsia com álcool, banhos prolongados, rituais de limpeza determinados, uso abundante desinfetantes.

A compulsão de verificação diz respeito à necessidade imperiosa e absurda de testar, conferir ou examinar repetidamente, para estar seguro, determinados atos ou circunstâncias. Por exemplo, voltar inúmeras vezes para verificar se a porta está fechada, o gás desligado, a luz apagada, a janela fechada, a gaveta fechada, etc. Os rituais de verificação são preventivos, procurando assegurar que nenhuma catástrofe irá acontecer. O próprio paciente sabe que a possibilidade de ocorrer aquilo que imagina é muito remota, mas mesmo assim não consegue controlar a compulsão.

A compulsão de repetir ou tocar também é muito comum, uma vez que a própria característica das compulsões é a repetição. Acender e apagar a luz diversas vezes para aliviar a ansiedade da dúvida de ter deixado acesa, beijar um certo número de vezes uma imagem ou objeto sagrado para aliviar a ansiedade de que pode acontecer alguma coisa de ruim, etc. Com freqüência, a repetição implica ainda em um número definido de vezes. Assim uma pessoa pode lavar as mãos 13 vezes, ou repetir uma oração 18 vezes e assim por diante.

Os rituais compulsivos implicam em repetir de maneira precisa, seguindo regras arbitrárias e mágicas, praticamente litúrgicas. Antes de subir escadas, colocar o pé direito, tirar e colocar de novo ao mesmo tempo em que aperta a mão esquerda, por exemplo. Esses atos complicados e demorados podem limitar a vida social e ocupacional, obrigando-o a adotar alguns disfarces e dissimulações para que não percebam suas manias, já que o paciente tem noção do absurdo de seu comportamento.

Compulsão de simetria e ordem obriga o paciente a colocar objetos numa ordem e simetria pré-determinadas, como por exemplo, arrumar as camisas pela cor, simetricamente ou uma gaveta obsessivamente organizada, ou os objetos sobre a mesa de modo pré-estabelecido.

Há um tipo de comportamento compulsivo chamado de colecionismo, que consta em juntar objetos, ter extrema dificuldade de se desfazer das coisas, não jogar nada fora. É comum encontrar na casa dessas pessoas pilhas de revistas, embalagens de plástico, vidrinhos, etc. As crianças, entretanto, consoante à idade, podem juntar lascas da própria unha, fios do próprio cabelo, e coisas assim.

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A prevalência de 12 meses do TOC nos Estados Unidos é de 1,2%, com uma prevalência internacional similar (1,1 a 1,8%). O sexo feminino é afetado em uma taxa um pouco mais alta do que o masculino na idade adulta, embora este seja mais comumente afetado na infância.

Nos Estados Unidos, a idade média de início do TOC é 19,5 anos, e 25% dos casos iniciam-se até os 14 anos de idade. O início após os 35 anos é incomum, mas ocorre. Indivíduos do sexo masculino têm idade mais precoce de início do que os do sexo feminino: cerca de 25% dos homens têm o transtorno antes dos 10 anos.

As compulsões são mais facilmente diagnosticadas em crianças do que as obsessões porque as compulsões são observáveis. No entanto, a maioria das crianças tem obsessões e compulsões (como a maioria dos adultos). O padrão de sintomas em adultos pode ser estável ao longo do tempo, porém é mais variável em crianças.

Algumas diferenças no conteúdo das obsessões e compulsões foram relatadas nas crianças e adolescentes, comparado com adultos. Essas diferenças provavelmente refletem um conteúdo apropriado à idade, como por exemplo, as obsessões sexuais e religiosas em adolescentes maior do que em crianças mais novas. Também as obsessões por danos, medo de eventos catastróficos, doença ou a própria morte ou de pessoas amadas são mais comum em crianças e adolescentes do que em adultos.

Sintomas do TOC Infantil
Na infância as idéias obsessivas mais comuns têm como foco a contaminação ou germes, seguido pelo medo de alguma coisa de mal que possa acontecer para si ou para familiares, moralização ou religiosidade excessivas, incluindo pensamentos em pecados. As compulsões mais comuns incluem rituais para andar (não pisar aqui e ali), lavagem excessiva, repetição, checagem, tocar, contar e ordenar.

Os rituais de lavagem (mãos, banho, escovação) chegam a ocorrer em uma freqüência de 85% das crianças com TOC. Com o passar do tempo a sintomatologia do TOC infantil pode mudar mas de modo geral o quadro clínico obedece aos sintomas relacionados na Tabela 1.

Segundo o DSM-5,  até 30% dos portadores de TOC têm um transtorno de tique nervoso, principalmente em crianças. Isso é mais comum no sexo masculino com início do TOC na infância. Esses indivíduos tendem a diferir daqueles sem história de transtornos de tique nos temas dos seus sintomas obsessivo-compulsivos, comorbidade, curso e padrão de transmissão familiar.

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Abaixo, porcentagem de pacientes com TOC infantil e sintomas e queixas

TABELA 1 – SINTOMAS DO TOC INFANTIL

OBSESSÕES	%
Pensamentos e preocupações com sujeira, germes	40
Medo algo terrível em si ou em alguém amado: fogo, morte, doença	24
Pensamentos sobre simetria, ordem, exatidão	17
Escrupulosidade excessiva, obsessões religiosas	13
Preocupação em perder secreção do corpo, urina, saliva	8
Pensamentos sobre números de sorte ou azar	8
Medo de ter impulsos de agressividade, algo proibido, impulsos sexuais	4
Medo de ferir os outros ou a si próprio	4
Sons, palavras ou músicas intrusas que “não saem da cabeça”	1
COMPULSÕES	%
Lavar as mãos, escovar os dentes, tomar banhos	85
Rituais de repetição como abrir e fechar a porta, descer escada	51
Checagem de portas, travas, tarefas, luzes	46
Diferentes rituais (manias) de escrever, falar, se movimentar	26
Rituais para se livrar de contaminantes	23
Ter que tocar as coisas	20
Medidas preventivas para não machucar ninguém	16
Arranjar as coisas, colocar em certa ordem	17
Contar e recontar	19
Empilhar ou colecionar	11
Rituais de limpar a casa ou objetos inanimados	6

O declínio do rendimento escolar, consequente à diminuição da capacidade de concentração, pode ser uma valiosa pista para que os pais comecem a pensar em algum problema dessa natureza. Também alguns problemas dermatológicos devem chamar atenção, sobretudo as dermatites eczematoides, geralmente ocasionadas por lavagens excessivas com água ou detergentes. De modo geral a criança com TOC tem crítica da estranheza de suas atitudes e escondem essas “manias”, por isso elas procuram executar seus rituais em casa e não diante de professores ou estranhos.

O TOC, tanto em adultos como em crianças, é uma doença crônica e de dois a catorze anos depois de feito o diagnóstico inicial não haverá eliminação de todos os sintomas em 43% a 68% dos casos. Porém, é muito importante saber, cerca de 30% dos pacientes apresenta remissão espontânea depois de alguns anos de doença.
Infelizmente, 10% dos pacientes têm piora progressiva e acabam por apresentarem múltiplas obsessões e compulsões, as quais mudam em conteúdo e severidade com o passar do tempo.

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PERGUNTAS FREQUENTES

Como é possível detectar o TOC nas crianças?
É sugestiva a presença de condutas repetitivas incomuns, assim como morosidade e problemas para preparar-se para ir à escola ou para realizar outras atividades e sintomas somáticos relacionados com esses comportamentos e rituais (p.ex. dermatite).

Da mesma forma que nos adultos, as crianças apresentam obsessões em relação à ordem, sobre perigos ou doenças, que ocasionam rituais de lavagem (os mais freqüentes) ou de comprovação.

Quais são os outros transtornos psiquiátricos que costumam estar associados ao TOC?
Os sintomas obsessivo-compulsivos produzem no paciente um mal-estar considerável. Aproximadamente um terço dos pacientes portadores de TOC tem também um diagnóstico de depressão.

Quando se faz o diagnóstico de TOC, dois terços dos pacientes costumam ter histórico de um episódio de depressão maior em algum momento de sua vida. É mais comum que os pacientes peçam ajuda pela depressão ou pela ansiedade, que são doenças mais aceitas socialmente, do que por suas obsessões ou rituais do TOC. Outras patologias associadas com certa freqüência são o abuso de álcool, o transtorno somatoforme ou os transtornos alimentares.

Quais são os tipos de rituais mais freqüentes?
I) Rituais de limpeza e de lavagem. Os pacientes podem chegar a lavar as mãos 20 ou 30 vezes ao dia, ou tomar um banho durante diversas horas.
2) Rituais de recontagem. Os pacientes repetem ações um certo número de vezes, a fim de prevenir sucessos indesejados. O número de vezes pode ser estabelecido por números mágicos.
3) Rituais de dúvida. Os pacientes comprovam repetidamente se a porta está fechada, se o fomo está apagado, se a tomada está desligada, etc. Em outros casos, realizam-se comprovações para segurança de não sofrerem nenhuma doença.
4) Comportamentos meticulosos. Os pacientes se asseguram de que os objetos estão na ordem adequada, ou colocados de forma simétrica.

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Pesquisas sobre as Causa de TOC
As pesquisas sobre a origem do TOC envolvem recursos da neuroimagem, neuroquímica, neuropsicologia e estudos genéticos. Em relação à neuroimagem, alguns trabalhos mostram anormalidades nas vias córtico-estriatal-talâmico em casos de TOC em adultos e crianças. Os estudos que avaliam alterações neurofisiológicas no TOC, tais como nas imagens funcionais, neuroimagens, nos tratamento farmacológico e eventuais terapias cirúrgicas sugerem que o TOC estaria relacionado a anormalidades orgânicas.

A tomografia com emissão de pósitrons (SPECT) revelou aumento do metabolismo da glicose no córtex orbito-frontal e pré-frontal, núcleo caudado direito e giro cingulado anterior em adultos e crianças com TOC, e o tratamento bem sucedido com fármacos inibidores da recaptação seletiva de serotonina que normaliza o metabolismo da glicose nessas regiões atenuam também a sintomatologia da doença. Muitos estudos farmacológicos e bioquímicos sugerem que as anormalidades nas atividades da serotonina e dos receptores serotoninérgicos do sistema nervoso central estão fortemente relacionadas ao Transtorno Obsessivo Compulsivo.

A sustentação preliminar para a “hipótese da serotonina” origina-se da observação que os inibidores da recaptação seletiva da serotonina (ISRS) são bastante eficientes para o TOC infantil e adulto. Alguns pesquisadores (Hanna, 1995) relacionam a duração e severidade de sintomas de TOC com níveis de prolactina (hormônio elaborado pela hipófise). Apesar das alterações anatômicas, microscópicas, bioquímicas, etc, não existe ainda um exame de laboratório que confirme a doença, como ocorre na psiquiatria em geral.

Crianças com TOC exibem índices aumentados de sinais neurológicos leves, incluindo déficits no raciocínio não-verbal. Muitos destes sinais quando encontrados na infância podem ser um fator preditivo para o TOC no adulto. Os achados dos estudos da imagem, neurológicos e neuropsicológicos implicam em um predomínio das disfunções no hemisfério cerebral direito.

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Bibliografia

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para referir:
Ballone GJ – Transtorno Obsessivo-Compulsivo em Crianças. in. PsiqWeb, Internet – disponível em www.psiqweb.net, 2019

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