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Durante muitos anos acreditou-se também que os sintomas de TDAH geralmente desaparecessem espontaneamente no final da adolescência.
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Em adultos o quadro é diferente
O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é uma das condições neurológicas e de desenvolvimento mais estudadas. Em termos gerais, desatenção, impulsividade e hiperatividade são os sintomas de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, o qual, acreditava-se anteriormente, acometia apenas as crianças. Hoje já se reconhece que o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade é uma condição crônica, que persiste na vida adulta.
Entre a infância, adolescência e fase adulta há uma mudança no quadro clínico e nos sintomas do Transtorno de Déficit de Atençãoe Hiperatividade e, embora a hiperatividade e a impulsividade diminuam com o passar dos anos, as dificuldades de atençãopersistem ao longo do tempo.
É comum as crianças com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade terem também um dos pais com esse problema. Isso ocorre porque, infelizmente, como tantas outras características, também essa é uma condição genética em cerca de 80% dos casos.
Desde a primeira descrição desse distúrbio de atenção, no início do Século XX, essa condição clínica recebeu diversas denominações ao longo do tempo. Já foi chamada de Lesão Cerebral Mínima, Disfunção Cerebral Mínima, Síndrome da Criança Hiperativa, Distúrbio Primário da Atenção, e Distúrbio do Déficit de Atenção com ou sem hiperatividade.
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Mais de 50% continua no adulto
Acreditava-se que o TDAH persistia somente até a adolescência, porém, atualmente já há um sólido conhecimento científico atestando que o TDAH frequentemente persiste em adultos diagnosticados com essa patologia na infância. Não é grande a literatura sobre a evolução dos sintomas e, principalmente, sobre os fatores que predizem esse desfecho persistente da patologia na idade adulta.
De fato, o TDAH apresenta estabilidade da infância até a adolescência, entretanto, estudos escassos acompanharam pacientes por um tempo mais longo, além dos 30 anos fornecendo melhor entendimento sobre o curso dos sintomas na idade adulta. A literatura científica sobre potenciais preditores (sinais indicativos) de persistência do TDAH em adultos é bastante escassa.
No campo do TDAH, os dados preliminares de preditores de persistência até a idade adulta provêm basicamente de análises retrospectivas, muito limitadas, mas as perspectivas são promissoras sobre esses preditores de persistência do transtorno.
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Há prejuízo funcional no TDAH
O comprometimento funcional encontrado no transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) no adulto envolve várias manifestações na vida social, familiar, afetiva, conjugal, acadêmica e profissional. Junto com impactos funcionais negativos, algumas dificuldades cognitivas pontuais podem também estar presentes no adulto portador de TDAH, em especial alterações das funções executivas.
Isso não significa que todas as pessoas portadoras de dificuldades executivas sejam, automaticamente, portadoras de TDAH. Não obstante, o comprometimento funcional é mais grave em portadores de TDAH com disfunção executiva do que naqueles sem disfunção executiva. A importância da avaliação das funções executivas no desempenho das ações cotidianas é muito significativa na promoção da qualidade de vida.
As funções executivas podem ser divididas entre quatro subconjuntos:
1 – Volição;
2 – Planejamento;
3 – Ação intencional; e
4 – Desempenho efetivo.
A volição é o controle da vontade, responsável pela capacidade de estabelecer objetivos. Para essa formulação intencional, é necessária a motivação e consciência de si e do ambiente. O planejamento é a capacidade de organizar e prever ações para atingir um objetivo. A habilidade de planejar requer capacidade para tomar decisões, desenvolver estratégias, estabelecer prioridades e controlar impulsos. A ação intencional é a efetivação de um objetivo e planejamento, gerando uma ação produtiva. Para isso, é necessário que se inicie, mantenha, modifique ou interrompa um conjunto complexo de ações e atitudes integrada e organizadamente. O desempenho efetivo é a capacidade de autodeterminar-se, autodirigir e autorregular a intensidade, o ritmo e outros aspectos qualitativos do comportamento e da ação, ou seja, é um controle funcional.
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No adulto a hiperatividade do TDAH é substituída
Em 1980 o DSM-III (classificação norte-americana de transtornos mentais que antecedeu o DSM-IV) passou a utilizar a denominação Distúrbio de Déficit de Atenção e, com essa mudança, o transtorno não foi mais obrigatoriamente associado à hiperatividade, mas sim, às dificuldades de atenção. Hoje, parece mais consensual que nas meninas o tipo clínico mais comum é sem hiperatividade, chamado Transtorno de Déficit de Atenção Predominantemente Desatento e nos homens, mais frequentemente os quadros com Transtorno de Déficit de Atenção Predominantemente Hiperativo.
Desde o início de sua observação até hoje, os estudos sobre o Distúrbio de Déficit de Atenção se referem às crianças em sua expressiva maioria. Os critérios diagnósticos para Distúrbio de Déficit de Atenção, de acordo com o DSM-IV, referem características mais comumente observáveis em crianças e por essa razão os adultos com o diagnóstico de Distúrbio de Déficit de Atenção acabam não preenchendo tais critérios.
Em 1980 o DSM-III (classificação norte-americana de transtornos mentais que antecedeu o DSM-IV) passou a utilizar a denominação Distúrbio de Déficit de Atenção e, com essa mudança, o transtorno não foi mais obrigatoriamente associado à hiperatividade, mas sim, às dificuldades de atenção. Hoje, parece mais consensual que nas meninas o tipo clínico mais comum é sem hiperatividade, chamado Transtorno de Déficit de Atenção Predominantemente Desatento e nos homens, mais frequentemente os quadros com Transtorno de Déficit de AtençãoPredominantemente Hiperativo.
Durante muitos anos acreditou-se também que os sintomas de TDAH geralmente desaparecessem espontaneamente no final da adolescência. De fato, existe uma tendência da hiperatividade declinar com o passar dos anos, mas os sintomas de desatenção tendem a persistir. Na verdade, também a hiperatividade nem sempre desaparece, ela apenas evolui de acordo com a idade, havendo uma domesticação do comportamento hiperativo. O comportamento hiperativo é substituído por atitudes de estar sempre andando de um lado para outro, de fazer tudo como se estivesse com muita pressa, de não conseguir deixar as mãos paradas e assim por diante.
Hoje em dia alguns autores acreditam que o TDAH persiste em aproximadamente 50 a 70% dos casos na idade adulta, embora o quadro clínico sofra algumas modificações com o passar do tempo.
Apesar do TDAH acometer entre 3 e 5 % das crianças, sendo considerada uma das patologias psiquiátricas mais frequentes nesse grupo etário, pouco se sabe de sua real prevalência em adultos. Embora esse transtorno tenha sido raramente diagnosticado até recentemente em adultos, estima-se que 30 a 60% dos casos tenha seus sintomas persistidos na idade adulta, sendo sua prevalência estimada em 1 a 2%.
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O Adolescente com TDAH
As diferenças do adolescente com TDAH decorrem do próprio amadurecimento do Sistema Nervoso Central, da faixa etária e da fase da vida, mas em geral o adolescente com TDAH tem dificuldade de ficar concentrado nas aulas, em leituras, principalmente se não tiver nenhum interesse pelos temas das aulas.
Esse critério, entretanto, deve ser cuidadosamente considerado. Há uma tendência natural em se atribuir a alguma “doença” nossas falhas, como se fosse um deslocamento da responsabilidade sobre o desejável empenho que um estudante deve ter. Pensar na possibilidade de alguma “doença” que compromete a “boa vontade” alivia muito o sentimento do dever.
Outra característica é a grande dificuldade em completar tarefas. Alguns desses adolescentes iniciam várias atividades, mas persistem em poucas. Habitualmente eles são desorganizados, esquecem compromissos, trabalhos, vivem sempre a procura das coisas que não sabe onde deixou, não se lembram onde deixaram seus óculos, chaves, etc.
Esse critério deve ser considerado também com cautela, pois, devido à sabida tendência de buscar em alguma “doença” justificativas para nossas falhas, a falta de perseverança e determinação, a negligência no empenho para resolver compromissos e deveres costumam ter um peso bastante atenuado se atribuirmos um desempenho claudicante ao TDAH.
No TDAH franco e verdadeiro é muito marcante a tendência dos pacientes em fazer várias coisas ao mesmo tempo, muito embora dificilmente consigam completar alguma dessas coisas. Essas pessoas são impacientes e inquietas, em constante busca de novidades e emoções. A ousadia, portanto, pode estar presente na forma da condução perigosa de veículos, na busca por esportes radicais e outros desafios.
Além disso, podem fazer uso abusivo de Álcool ou drogas. Em geral os adolescentes com TDAH procuram as drogas porque se sentem passageiramente melhor sob o efeito delas, embora sejam inadequadas como tratamento. Normalmente existe o mesmo distúrbio entre familiares do paciente com TDAH, uma vez que esse problema tem um forte componente genético.
O quadro sintomático do TDAH pode ser dividido em 3 Áreas: a atenção, o controle dos impulsos e a atividade motora. O sintoma mais exuberante, notadamente nas crianças é o comportamental, ou seja, o descontrole impulsivo e a hiperatividade, mas o déficit da atenção costuma ser a manifestação mais duradoura e mais relacionada aos prejuízos sócio-ocupacionais. Como vivemos num mundo onde a produção é o passaporte para a vida em sociedade, os prejuízos sócio-ocupacionais acabam sempre sendo determinantes na busca de ajuda médica.
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O Adulto com TDAH
O adulto com TDAH se caracteriza por um comportamento desatento, desconcentrado e facilmente distraído. Normalmente ele é pouco persistente no que faz, tendo dificuldade em completar suas tarefas, a ponto de alguns deles nunca terem conseguido ler um livro até o final.
Com um estilo de vida bastante desorganizado, normalmente esses pacientes esquecem de pagar contas em dia, são confusos e caóticos no trabalho, esquecem compromissos, não conseguem estabelecer prioridades. Isso tudo acaba ajudando esses pacientes a se atrasarem com muita frequência aos compromissos.
Em geral eles são impacientes, tomam decisões precipitadas e, muitas vezes, se arrependem daquilo que fazem impulsivamente, são também inquietos, têm dificuldades em ficar quietos e quase sempre estão procurando coisas para fazer. São extrovertidos e falantes, monopolizam as conversas e a atençãodos demais, mas, por outro lado, costumam ser péssimos ouvintes.
Tal como os adolescentes, esses adultos são também impulsivos para dirigir. No trabalho têm um rendimento abaixo do que seriam capazes, mudam frequentemente de emprego, de relacionamentos e/ou de residência. São muito emotivos, têm frequentes oscilações do humor e se irritam com facilidade.
Para entendermos as alterações do TDAH na Área da atenção temos de rever a questão da vigilância e da tenacidade. A tenacidade é a propriedade de manter a Atenção orientada de modo permanente em determinado sentido.
A vigilância é a possibilidade de desviar a atençãopara um novo objeto, especialmente para um estímulo do meio exterior. Essas duas qualidades da atenção se comportam, geralmente, de maneira antagônica, ou seja, quanto mais tenacidade sobre um determinado objeto está dedicando, menos vigilante estamos em relação a eventuais estímulos a serem apreendidos.
No TDAH predomina sempre uma atitude de vigilância, sendo muito difícil manterem a tenacidade, daí a dificuldade de concentração. Na pessoa normal esses dois estados da atenção convivem harmoniosamente, usando a tenacidade para estudar, resolver cálculos por exemplo, e a vigilância para dirigir, caminhar pelas ruas etc.
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Diagnóstico
O diagnóstico do TDAH, como sempre deveria ser em medicina, repousa em dois grandes aspectos: o quadro clínico, com a observação de sintomas na idade adulta, juntamente com a história de eventuais sintomas apresentados na infância. Portanto, o diagnóstico é fundamentalmente clínico. Para o diagnóstico de TDAH em adultos alguns autores têm sugerido o seguinte:
Diagnóstico de TDAH em Adultos
– História infantil compatível com o transtorno do adulto;
– Ausência de transtorno de personalidade antissocial, esquizotípica ou borderline,
– Ausência de transtornos do humor, esquizofrenia ou transtornos esquizoafetivos;
Dois dos seguintes sintomas:
4.1 – Déficit de atenção,
4.2 – Hiperatividade,
4.3 – Labilidade emocional,
4.4 – Incapacidade de cumprir uma tarefa inteira,
4.5 – Temperamento explosivo,
4.6 – Impulsividade,
4.7 – Intolerância ao estresse
Para o diagnostico no adulto Brown (1995) propôs critérios baseados nos aspectos nucleares do transtorno, que seriam cognitivos e emocionais:
Critérios de Brown para TDAH em Adultos
– Ativação e organização no trabalho: dificuldade em iniciar tarefas, organizar-se, estimular-se sozinho para rotinas diárias.
– Sustentação da atenção: dificuldades para manter a atençãonas tarefas, distração ou “sonhos acordados” excessivos durante o dia, em especial enquanto está¡ ouvindo ou lendo por obrigação.
– Manutenção da energia e do esforço: dificuldades em manter um nível consistente de energia e esforço nas tarefas, sonolência diurna, cansaço mental.
– Labilidade do humor e hipersensibilidade à crítica: irritabilidade variável e não desencadeada por fatores externos, aparente falta de motivação, rancor exagerado.
– Dificuldades de memória: dificuldades na recuperação de material recente (nomes, datas, fatos) e remoto.
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Alterações da Atenção no TDAH
As alterações da Atenção no TDAH aparecem na forma dos sinais abaixo listados, os quais podem estar presentes também em pessoas normais, porém, atenuadamente:
– A pessoa comete erros por puro descuido, não presta muita atenção nos detalhes, negligencia nos deveres escolares, no trabalho, ou em outras atividades;
– Mostra dificuldade em atividades que exijam uma atenção prolongada, tal como nas tarefas ou nos jogos;
– Mostra dificuldade em manter a atenção com a fala das outras pessoas, parece não escutar o que lhe falam;
– A pessoa é pouco persistente, não completa tarefas, não obedece às instruções passo a passo e não completa deveres, ou tarefas no trabalho, por impaciência ou falta de persistência;
– Apresenta um estilo de vida desorganizado, tem dificuldade em ser organizado em trabalhos ou outras atividades, em controlar o talão de cheques, contas etc;
– Costumeiramente perde objetos ou pertences, como chaves, canetas, óculos etc;
– Qualquer estímulo desvia sua atençãodo que está fazendo, evita e se mostra relutante a envolver-se em tarefas que exigem um esforço mental prolongado, tais como deveres escolares ou trabalhos de casa;
– Muda frequentemente de uma atividade para outra, quase sempre sem completar a anterior;
– Vive frequentemente atrasada;
– Sofre a ocorrência de “brancos” durante uma leitura, conversa ou conferência.
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Autoestima e TDAH
Devido aos problemas proporcionados pelo TDAH, os pacientes podem ter baixa autoestima, sentem-se desmoralizados, fracassados e superados pelos seus pares. A comorbidade com esse transtorno ocorre com dificuldade no aprendizado, depressão, irritabilidade e abuso de substâncias.
De qualquer forma, existe um consenso de que o diagnóstico de TDAH deva ser clínico, ou seja, fundamentalmente baseado na observação dos sinais e sintomas e na importância da história clínica. Em relação à essa última, devem ser entrevistados membros da família, ou pessoas que convivam de perto do paciente (professores, chefes no serviço…), tendo em vista o fato comum da falta de insight desses pacientes.
A performance escolar desses pacientes deve ser sempre investigada com atenção, tendo-se em mente que, embora possa haver baixo rendimento escolar, não é raro que essas pessoas sejam bem dotadas intelectualmente.
Também devemos levar em consideração que, como em qualquer outro transtorno médico, existe a possibilidade de uma gama variável de intensidade do quadro clínico, de casos bastante leves ou discretos, até os mais graves e com profundo comprometimento funcional.
O diagnóstico atual de TDAH enfatiza a possibilidade de haver três formas clínicas:
a– forma predominantemente desatenta;
b – uma forma predominantemente hiperativa e;
c – uma forma mista.
Há ainda a possibilidade do diagnóstico de TDAH “em remissão parcial” para adolescentes e adultos que não preenchem os critérios plenos, devido a uma atenuação da sintomatologia. Os sintomas encontrados nos adultos são, geralmente, bem menos floridos que em crianças, porém, reconhece-se que para o diagóstico os sintomas devem estar presentes antes dos sete anos de idade..
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Etiologia (Causas)
Importante para o diagnóstico lembrar que o TDAH é uma condição que acompanha a pessoa desde sempre, é constitucional e inerente à biologia da pessoa, portanto, ninguém adquire TDAH. A pessoa É portadora de TDAH, ela não ESTÃ com TDAH .
A maioria dos trabalhos recentes sobre TDAH encontra evidências de que se trata de um distúrbio neurobiológico. Alguns apontam para um eventual déficit de neurotransmissores, e outros dão ênfase ao déficit funcional do lobo frontal, mais precisamente do córtex pré-frontal.
Entre os neurotransmissores envolvidos no TDAH a dopamina (DA) e a noradrenalina (NA) teriam papel de destaque. Não parece haver participação da serotonina no Transtorno de TDAH .
A favor dessa hipótese está o fato dos medicamentos que aumentam as quantidades de DA e NA no cérebro serem capazes atenuar os sintomas do TDAH, enquanto os antidepressivos que aumentam a serotonina (como a fluoxetina) não parecem ter bom efeito sobre esses sintomas.
Quanto ao eventual comprometimento do lobo frontal e de estruturas subcorticais (núcleo caudado e putamen) com ele relacionadas no TDAH, as técnicas especiais de neuroimagem têm revelado alguns resultados promissores. Acredita-se que os lobos frontais tenham uma função executiva, importantes para a capacidade de iniciar, manter, inibir e desviar a atenção.
Há uma simetria anormal do córtex pré-frontal de pacientes com TDAH
Portanto, seria tarefa dos lobos frontais o gerenciamento das informações recebidas, a integração da experiência atual com a experiência passada, o monitoramento do comportamento presente, a inibição das respostas inadequadas, e a organização e planejar de metas futuras. Podemos compreender dessa forma muitas das manifestações de TDAH como resultado de uma deficiência funcional do lobo frontal.
Evidenciou-se ainda, uma simetria anormal do córtex pré-frontal de pacientes com TDAH. Normalmente o córtex pré-frontal direito é ligeiramente maior que o esquerdo mas, nesses pacientes, haveria uma redução do córtex pré-frontal direito.
Estudos diversos com gêmeos e com crianças adotadas sugerem fortemente que o TDAH é um distúrbio genético ou, no mínimo, constitucional. Tem sido extremamente comum vermos pacientes com TDAH e antecedentes familiares com ocorrência do mesmo distúrbio em pais ou irmãos. Recentemente acredita-se que o uso de Álcool, fumo e drogas durante a gestação sejam fatores perinatais importantes para o desenvolvimento de TDAH.
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Curso e evolução
A maioria dos pais observa pela primeira vez o excesso de atividade motora quando as crianças ainda estão engatinhando, frequentemente coincidindo com o desenvolvimento da locomoção independente, mas o transtorno é mais comumente diagnosticado pela primeira vez durante as primeiras séries escolares, quando o ajustamento à escola está comprometido.
Um traço marcante do TDAH em adultos é sua evolução cambiante e inconstante, ou seja, ao longo dos anos o quadro clínico muda sua aparência, embora em segundo plano persistam sempre os sinais da tríade mencionada (desatenção, hiperatividade e impulsividade). Na maioria dos casos observados nos contextos clínicos, o transtorno é relativamente estável durante o Inácio da adolescência. Na maioria dos indivíduos os sintomas atenuam-se durante o final da adolescência e idade adulta.
Assim sendo, tomando-se por base o TDAH em crianças, que é sua situação mais típica, com o passar do tempo costuma haver uma redução de 50% dos sintomas a cada 5 anos e, finalmente, apenas 8% das crianças se manterão sintomáticas (Hill e Schoener, 1996) na idade adulta. Mannuza (1998) encontrou dados semelhantes, constatando 4% para pacientes sintomáticos aos 25 anos de idade.
Outros adultos podem reter alguns dos sintomas, aplicando-se nestes casos um diagnóstico de TDAH em Remissão Parcial ou Residual, como preferem alguns autores. Weiss e Hechtman (1993) examinaram 25 pacientes aos 25 anos de idade e concluíram que 2/3 deles permanecia com um sintoma de TDAH, pelo menos. Esses achados sugerem fortemente que, embora possa ocorrer atenuação dos sintomas com o passar da idade, muitos adultos ainda permanecem sintomáticos.
O diagnóstico de TDAH em adulto aplica-se aos pacientes que não têm mais o transtorno com todos os seus aspectos clínicos característicos, mas que ainda retém alguns sintomas suficientes para causarem prejuízos funcional.
Adultos portadores de TDAH costumam ter sérios problemas com o trabalho, performance escolar bastante prejudicada e dificuldades nos relacionamentos interpessoais. Freqüentemente eles ficam entediados com as tarefas que exigem organização e planejamento.
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Texto baseado predominantemente nos artigos:
– Hiperatividade Déficit de Atenção Adultos de Sérgio Bourbon Cabral. Associação Brasileira de Déficit de Atenção
– Transtornos de Déficit de Atenção em Adultos de Kátia Petribi, Alexandre Martins Valença, Irismar Reis de Oliveira
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para referir:
Ballone GJ – TDAH – Hiperatividade em Adultos. in. PsiqWeb, Internet – disponível em http://www.psiqweb.net, 2019
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