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Ainda é inconclusiva a dúvida se a Depressão aparece principalmente como resultado das complicações da Diabete ou se, ao contrário, a Depressão prévia propicia a aparecimento da complicação diabética. Alguns autores acreditam que o mais provável e que exista uma combinação de ambos fatores.
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Diabetes mellitus ou Diabetes Mellito
A Diabetes mellitus ou Diabetes Mellito, popularmente só Diabete, é um distúrbio do metabolismo que afeta primeiramente o metabolismo dos açúcares (glicose e outros), mas também com repercussões importantes sobre o metabolismo das gorduras (lípides) e das proteínas. Muita gente pensa que diabetes é apenas um probleminha de “açúcar no sangue”. Infelizmente, não é bem assim.
A Diabete é uma doença oferece boas possibilidades de controle hoje em dia, porém, se não for bem controlada acaba produzindo lesões graves e potencialmente fatais, tais como o infarto do miocárdio, derrame cerebral, cegueira, impotência sexual, nefropatia, úlcera nas pernas e até amputações de membros.
Por outro lado, felizmente, quando bem controlada as complicações crônicas podem ser evitadas e o paciente diabético pode ter uma qualidade de vida normal.
A causa dessa grave alteração do metabolismo dos açúcares na diabetes é consequência da produção e secreção insuficiente de insulina pelo pâncreas. A insulina é um hormônio que se encarrega de reduzir os níveis de glicose no sangue, é sintetizada no pâncreas por uma estrutura que se chama Ilhota de Langerhans.
A causa da falência na produção ou no modo de atuação desse hormônio não é bem conhecida ainda, mas já se sabe que existem implicações genético-hereditários.
A importância dos fatores hereditários foi suspeitada em estudos com gêmeos idênticos e com a árvore genealógica de pacientes com diabetes. Descobriram que a hereditariedade é um fator importante em ambos os tipos de diabetes.
No diabetes tipo 1, há cerca de 50% de probabilidade de o segundo gêmeo vir a desenvolver essa condição, se o primeiro gêmeo já a tiver. Um filho de pai diabético tem 5% de probabilidade de desenvolver a doença. No caso da diabetes tipo 2, se um dos gêmeos idênticos aparecer com a doença, é virtualmente certo que ela vai também se manifestar no outro gêmeo.
Depressão e Diabete
Existem várias explicações para a frequente associação entre depressão e diabete. A Diabete interfere no equilíbrio hormonal global do organismo, podendo resultar também em um estado depressivo, entre outras alterações.
Em situações de estresse, também há um aumento na secreção de alguns hormônios, principalmente o cortisol, que age contra a insulina e ajuda a manifestar o diabetes.
A prevalência de Depressão em portadores de Diabete é cerca de 2 a 4 vezes maior que na população geral, podendo afetar até 30% dos diabéticos. Uma metanálise (Anderson e cols. 2003) confirmou o risco duplicado de Depressão em diabéticos, além de demonstrar que mulheres diabéticas também têm um risco maior de depressão (28%) que homens diabéticos (18%) . Outros fatores de risco descritos são o estado civil solteiro, o menor nível educacional e dificuldades financeiras.
A prevalência de Depressão em portadores de Diabete é cerca de 2 a 4 vezes maior que na população geral, podendo afetar até 30% dos diabéticos.
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Diabetes Tipos 1 e 2
No diabetes melito tipo 1, anteriormente chamado de diabetes juvenil ou dependente de insulina, não ocorre produção de insulina pelo pâncreas em decorrência da destruição autoimune das células beta das ilhotas pancreáticas, possivelmente em pessoas geneticamente suscetíveis.
A destruição das ilhotas evolui ao longo de meses ou anos, até que a massa de células beta diminua a ponto das concentrações de insulina não serem mais adequadas para controlar a glicemia. O diabetes melito tipo 1 em geral se desenvolve em crianças ou adolescentes e até recentemente era a forma mais comum de diagnóstico da doença antes dos 30 anos, entretanto, também pode ocorrer em adultos. O diabetes tipo 1 constitui < 10% de todos os casos de DM.
No diabetes melito tipo 2 não é dependente de insulina. A secreção de insulina é inadequada porque os pacientes apresentam resistência à insulina. Resistência hepática à insulina leva à incapacidade de suprimir a produção de glucose hepática e a resistência periférica à insulina prejudica a captação da glicose do sangue.
Essa combinação dá origem à hiperglicemia pós-prandial (após refeições) e em jejum. Frequentemente, os níveis de insulina são muito altos especialmente no início da doença. Mais tarde durante o curso da doença, a produção de insulina cai, piorando ainda mais a hiperglicemia.
A doença geralmente se desenvolve em adultos e se torna mais comum com a idade; até um terço dos adultos com mais de 65 anos têm tolerância prejudicada à glicose. Em adultos mais velhos, os níveis de glicose aumentam ainda mais depois de comer do que em adultos mais jovens, especialmente após refeições com cargas elevadas de carboidratos.
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Sinais e Sintomas
Os sinais e sintomas mais comum do diabetes melito (DM) são os da hiperglicemia. A hiperglicemia leve do DM precoce é muitas vezes assintomática; portanto, o diagnóstico pode ser adiado por muitos anos.
A hiperglicemia mais significativa causa glicosúria e, assim, diurese osmótica, levando a aumento da frequência urinária, aumento da quantidade de urina e muita sede que pode evoluir para hipotensão ortostática e desidratação.
A desidratação grave causa fraqueza, fadiga e alteração do estado mental. Os sintomas podem surgir e desaparecer com a flutuação dos níveis de glicose. Polifagia pode acompanhar os sintomas de hiperglicemia, mas não costuma ser a principal preocupação do paciente.
A hiperglicemia também pode causar perda de peso, náuseas e vômitos e embaçamento da visão, além de predispor a infecções por bactérias ou fungos.
Os pacientes com DM tipo 1 tipicamente apresentam hiperglicemia e, algumas vezes, cetoacidose diabética (CAD). Alguns pacientes apresentam uma fase longa, porém transitória, de glicemias quase normais depois da crise agudas inicial da doença, pela recuperação parcial da secreção de insulina.
Pacientes com DM tipo 2 podem apresentar hiperglicemia sintomática, mas em geral são assintomáticos e sua condição só é detectada durante exames de rotina.
Em alguns pacientes, os sintomas iniciais são os de complicações diabéticas, sugerindo que a doença estava presente há muito tempo. Alguns pacientes têm inicialmente um estado hiperglicêmico hiperrosolmar, em especial durante um período de estresse ou quando o metabolismo da glicose está ainda mais alterado por fármacos, como os corticoides.
Os fatores de risco para o diabetes tipo 2 são:
– Idade ≥ 45 anos
– Sobrepeso ou obesidade
– Estilo de vida sedentário
– História familiar de diabetes melito
– História de comprometimento da regulação da glicose
– Diabetes melito gestacional ou parto de bebê > 4,1 kg
– História de hipertensão
– Dislipidemia (HDL < 35 mg/dL ou triglicerídeos > 250 mg/dL)
– História de doença cardiovascula
– Síndrome do ovário policístico
– Raça/etnia negra, hispânica, asiática-americana ou índigena norte-americana
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Incidência de Depressão e Ansiedade na Diabete
De fato, a Depressão no paciente diabético parece ser uma condição universal. A etiologia e fisiopatologia dessa comorbidade permanecem ainda desconhecidas, mas provavelmente trata-se de uma condição bastante complexa. Existem fatores biológicos, genéticos e psicológicos envolvidos na questão. Foram identificadas diversas anormalidades neuroendócrinas e de neurotransmissores comuns à Depressão e a Diabete, transformando a Depressão em um potencial agente interativo com a diabetes em múltiplos níveis (Lustman et al).
Em termos práticos, é importante saber que as pessoas que tem diabetes e também são deprimidas sofrem muito mais do que as que têm apenas Diabete. Com a Depressão a qualidade de vida piora muito, os custos médicos bem mais elevados e há maiores possibilidade de complicações do diabetes, notadamente das doenças cardíacas.
Dados na literatura, embora sejam controversos, mostram que a Depressão agrava o curso da Diabete em vários aspectos. No paciente deprimido há, por exemplo, um pior controle da dieta, do uso da medicação, dos cuidados gerais cotidianos, levando a uma piora da qualidade de vida e da evolução da doença. Por outro lado, inversamente, o controle irregular da Diabete pode agravar a Depressão e prejudicar a resposta aos tratamentos antidepressivos (Lustman e Clouse). Estudos sobre disfunção cognitiva em diabéticos controlados e não-controlados sugerem que os pacientes com bom controle glicêmico têm um risco menor para desenvolver déficits cognitivos ao longo do envelhecimento.
Conforme estudou Clouse, constata-se que os efeitos protetores contra a doença coronariana naturais do sexo feminino, estão diminuídos ou praticamente anulados na presença do Diabete. A incidência em dobro da Depressão nas pacientes diabéticas explicariam a altíssima prevalência de coronariopatias em mulheres com Diabete.
Há, sem dúvida, uma interação psicológica e comportamental entre o Diabete e a Depressão e ambos passam a ser de controle mais difícil, aumentando os riscos das duas doenças. As complicações da Diabete dizem respeito aos problemas cardiovasculares, retinopatia diabética levando a cegueira, neuropatia e outras. Um dos inconvenientes de não se tratar a Depressão do diabético é o sintoma do desencantamento para com a vida, proporcionando assim uma baixa aderência ao tratamento do Diabete, controle inadequado dos níveis de açúcar no sangue, bebidas em excesso e aumento do risco de complicações da doença.
O início mais precoce da Diabete e o mau controle da glicemia aumentam o risco de Depressão e doença cerebrovascular, levando a um impacto nas funções mentais com maior risco de declínio cognitivo ao envelhecer (Awad e cols.).
Em nosso meio, Martins e cols estudaram a prevalência de Depressão em mulheres diabéticas na pós-menopausa em hospital do Rio Grande do Sul. Comparando 80 mulheres com diabetes e 45 mulheres sadias através do questionário de depressão de Beck, observaram que as mulheres diabéticas tinham uma prevalência 2,4 vezes maior de Depressão em comparação com as não diabéticas. Subdividindo o grupo das diabéticas naquelas com e sem Depressão, constataram que aquelas com Depressão apresentavam um pior controle do quadro de Diabete, com elevação de glicemia de jejum e de hemoglobina glicosilada.
Ricco e cols. avaliaram a prevalência de Depressão em portadores de Diabete e hepatites virais de ambulatórios da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP. Usando o questionário de Beck, encontraram sintomas de Depressão em 68% dos diabéticos e em 31% dos portadores de hepatites virais. Gilmer e cols. estudaram o impacto de doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, depressão e valor da hemoglobina glicosilada (HbA1c) no custo do tratamento da Diabete.
A literatura existente sugere que Transtornos de Ansiedade estão associados com o hiperglicemia em pacientes diabéticos, tipo 1 ou 2, em 12 estudos de uma meta-análise realizada por Anderson e col. (2002). Dezoito estudos que envolveram uma população de 2584 diabéticos e 1492 sem diabetes encontraram 14% de ansiedade em não diabéticos contra 40% nos diabéticos (Grigsby, 2002).
Outra meta-análise realizada por de Groot, verificou que a Depressão foi associada significativamente com uma variedade de complicações da Diabete, tais como, a retinopatia diabética, nefropatia, neuropatia, complicações macrovascular e disfunção sexual, portanto, constatando uma associação significativa e consistente de complicações da Diabete e de sintomas depressivos.
No estudo de Anderson também se constata que a probabilidades de Depressão no grupo diabético foi duas vezes maior que aquela do grupo não-diabético. A prevalência de Depressão como comorbidade foi significativamente mais elevado nas mulheres diabéticas (28%) do que nos homens diabéticos (18%). Concluíram que a presença de Diabete dobra as probabilidades de Depressão. Igual resultado, mostrando que a Depressão é associada à hiperglicemia nos pacientes com diabetes tipo 1 ou tipo 2 foi confirmada por Lustman e cols.
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Alguns Agravantes da Depressão e da Diabete
O diagnóstico de Depressão no paciente diabético é dificultado pela presença de vários sintomas físicos decorrentes do diabetes, os quais também podem ser indicativos de depressão. A perda de peso, as modificações do apetite, diminuição da libido e outros, são sintomas que podem ser referidos pelo paciente diabético sem que, necessariamente, ele esteja deprimido.
Dessa forma, o exame clínico deve se concentrar nas queixas psíquicas, tais como tristeza, desesperança, perda do prazer, sentimentos de culpa, autodepreciação, apatia, desinteresse, desânimo.
Primeiramente, a possibilidade de Depressão no paciente diabético não foge às regras da possibilidade de Depressão em outras pessoas não diabéticas, ou seja, devemos contar com o elemento constitucional e hereditário.
Em segundo, a própria situação existencial de uma pessoa que sofre uma doença crônica e algo limitante, é um fator facilitador para o estado depressivo. Essa situação existencial do diabético propensa à Depressão varia na medida das limitações impostas pela doença e, mais importante, agrava-se na proporção das complicações típicas da Diabete, como por exemplo, o comprometimento visual, renal, circulatório, etc.
Um dos atenuantes, entretanto, é a maneira como médico aborda o paciente e conduz seu tratamento. Proporcionar condutas alternativas que minimizem as limitações, programas para melhoria da qualidade de vida, controle assíduo, explanações otimistas, terapias de grupo e vigilância continuada no controle da Depressão.
Lin e cols. fizeram um levantamento através de questionário sobre a influência de Depressão nos cuidados que o paciente tem com sua Diabete. Houve uma associação entre a Depressão e diminuição da atividade fisica, descuido com a dieta e menor adesão aos tratamentos medicamentosos com antidiabéticos orais, anti-hipertensivos e redutores de colesterol.
Os autores concluem que os pacientes diabéticos e deprimidos apresentam menor iniciativa para cuidar corretamente de sua doença, negligenciando na adesão aos cuidados gerais de saúde e ao tratamento medicamentoso.
Fisiopatologia
A via fisiológica final e comum entre Diabete e Depressão seria o eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal, o qual estaria muito sensível na resposta do organismo ao estresse, com aumento de liberação de corticóides, catecolaminas e hormônio do crescimento e glucagon, os quais se contrapõem à ação da insulina.
Haveria assim um estado de hiperglicemia induzido por esses fatores (Musselman e cols.). O aumento do cortisol relacionado à depressão poderia ainda induzir à obesidade abdominal e à síndrome metabólica, fatores de risco para a diabetes (Brown e cols.). Prestele e cols. aventam a hipótese de que a normalização do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal levaria à melhora dos sintomas depressivos e da Diabete.
Estudos de neuroimagem funcional demonstram que os pacientes com Depressão apresentam alterações no transporte de glicose no cérebro, levando a um prejuízo da entrada de glicose nas células (Musselman e cols.). Estes e outros estudos demonstram que a depressão não é apenas uma conseqüência psicológica do diabetes, mas tem em comum com esta algumas alterações metabólicas relacionadas ao complexo metabolismo da glicose.
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Estresse e Diabete
Além do sistema endócrino, diversas funções se alteram no estresse, chegando ao ponto do consumo interno de vitaminas estar exageradamente aumentado. Quando esta demanda não é atendida, o organismo apresenta sinais de carência como, p. ex., fraqueza dos tecidos, baixa imunidade, fadiga, etc.
As glândulas endócrinas produzem hormônios que são distribuídos por todo o organismo através da corrente sanguínea. Os hormônios têm a responsabilidade de controlar a ordem e a harmonia do organismo. Eles regulam a química corporal, o preparo do corpo para a atividade física e sua reação à fome, estresse e enfermidades.
As principais glândulas endócrinas que produzem hormônios são: a hipófise, a tireóide, as paratireóides, o pâncreas, as supra-renais e as genitais (ou gônadas).
Depressão e Diabete
O diabetes mellitus possui elevada prevalência, acometendo cerca de 7% da população brasileira. Em torno de 20% a 30% dos pacientes com diabetes apresentam depressão. A depressão pode atuar como um fator de risco para o desenvolvimento do diabetes, piorar seus sintomas e interferir com o autocuidado dos pacientes. Quando não tratada adequadamente, a depressão nesses pacientes tende a evoluir com elevada taxa de recorrência.
Segundo Goodnick, estudos com neuroimagem têm investigado a possibilidade de a depressão decorrer de um comprometimento cerebral do diabetes. De acordo com o estudo de Kumar et al. (2008), pacientes com diabetes tipo 2 (n = 52) apresentaram menor volume de substância cinzenta em região frontal e do cíngulo anterior quando comparados com controles normais (n = 26).
Entretanto, considerando apenas os pacientes com diabetes, não se constatou diferença entre pacientes com (n = 26) e sem (n = 26) depressão13. Outro possível mecanismo para explicar a associação entre depressão e diabetes é pelo aumento de catecolaminas na depressão.
O aumento de catecolaminas tem sido associado a aumento da glicemia via diminuição de síntese de insulina ou aumento de resistência periférica à ação da insulina.
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para referir:
Ballone GJ – Diabetes e Depressão – in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.net, revisto em 2021
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