Depressão Pós-Parto

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A incidência da Depressão no pós-parto é elevada, chegando a 10 a 15% das mulheres que amamentam. O período de maior incidência está em torno dos primeiros dias do pós-parto, mas esses números são confusos quando se tenta estabelecer diferenças entre Tristeza Materna (Maternity Blues), Depressão Pós-Parto e recorrência de Transtornos Afetivos prévios no puerpério.

A Psicose Puerperal é um quadro delirante, frequentemente alucinatório, grave e agudo que aparece do segundo dia a 3 meses depois do parto. Atualmente se observa no CID.10 (Classificação Internacional de Doenças) uma tendência à considerá-la, juntamente com a Depressão Pós-parto, como um tipo de Transtorno do Humor, iniciada ou precipitada pelo puerpério (período pós-parto).

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NO PÓS-PARTO – Visto que os níveis de estrogênio e progesterona flutuam durante o curso da gravidez e caem acentuadamente após o parto, acredita-se que os neuroesteroides contribuam para os transtornos pós-parto. Concentrações baixas de DHEA depois do parto foram associadas com instabilidade do humor.

DHEA ou desidroepiandrosterona é um hormônio esteroide produzido, em primeira instância, a partir do colesterol pelas glândulas suprarrenais, pelas gônadas, tecido adiposo, cérebro e pele. A DHEA é o precursor da androstenediona e, em sequencia, da testosterona e dos estrogênios.

Além disso, os níveis de um outro hormônio, a alopregnanolona, estavam correlacionados com transtornos do humor durante a gravidez e na síndrome pré-menstrual (Disforia Pré-menstrual). Foi observado que mulheres com transtorno disfórico pré-menstrual têm proporções mais altas de alopregnanolona/progesterona do que controles sadios. Mulheres tratadas para esse transtorno relataram melhora quando os níveis de alopregnanolona diminuíram.

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Tristeza Materna e Depressão Pós-parto

É prático dividir as alterações psíquicas mais comuns do puerpério ou pós-parto em três tipos; a Tristeza Materna (Maternity Blues), Psicose Puerperal e Depressão Pós-parto.

A Tristeza Materna é a mais comum e atinge até dois terços das puérperas, desenvolve-se nos 10 primeiros dias de pós-parto e se caracteriza por irritabilidade, depressão, labilidade do humor, choro fácil e indisposição

A diferença da Tristeza Materna com a Depressão Pós-parto, segundo hipótese pouco esclarecida pelos autores, parece ser o grau da severidade e a evolução bem menor e mais breve da Tristeza Materna (Hapgood). De fato, é mais sensato supor que sejam quadros diferentes, um mais fisiológico e outro mais patológico.

Estudos epidemiológicos têm estimado que mais de 80% das mulheres em idade reprodutiva, de modo geral, experimenta algum sintoma de humor deprimido alguma vez na vida. A Tristeza Materna, igualmente, apresenta uma prevalência de 25 a 85%, dependendo do critério diagnóstico utilizado.

Os sintomas da Tristeza Materna se iniciam logo nos primeiros dias do pós-parto, diminuindo pelo décimo quinto dia e se resolvendo logo depois. Uma das características de diagnóstico para Tristeza Materna é que seus sintomas característicos não devem ser considerados suficientes para causar sérios danos ao funcionamento da mulher. Isso é completamente diferente da Depressão Pós-parto. Em algumas mulheres, no entanto, o transtorno inicialmente tido como Tristeza Materna persiste evoluindo para um quadro mais grave de Depressão Pós-parto.

Considerando o grau de gravidade dos quadros de depressão iniciados no puerpério (Tristeza Materna, Depressão Pós-parto, Episódio Depressivo Grave), aquele com características mais próximas de um Episódio Depressivo Maior apresenta uma prevalência entre 10 e 20%, considerando as mulheres que apresentam sintomas nas primeiras semanas depois do parto.

Por outro lado, os casos mais leves duram em torno de 30 dias e se resolvem espontaneamente. Os casos mais graves permanecem por até dois anos. Os critérios de diagnóstico são os mesmos para um episódio de depressão maior, com uma predominância da labilidade do humor.

Observa-se que a depressão iniciada no puerpério ocorre entre 10 a 15% das mulheres (Wisner & Wheeler; MW O’Hara). Os estudos sobre os transtornos emocionais da gravidez e puerpério, principalmente aqueles originados nos Estados Unidos e Europa ocidental, também mostram que 10 a 15% das mães se deprimem no puerpério.

Há quem acredite que a incidência dos quadros depressivos depois do parto possa ser bem maior que os 15-20% oficialmente reconhecidos, considerando que boa parte das pacientes não procuram ajuda para esse problema afetivo ou prefere se utilizar da totalidade dos cuidados médicos para os bebês e não para si mesmas (Hearn).

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Depressão Pós-parto

A Depressão Pós-parto é um distúrbio do humor de grau moderado a severo, clinicamente semelhante ao Episódio Depressivo, com início dentro das seis primeiras semanas depois do parto. A classificação da Depressão Pós-parto ainda não está bem estabelecido. Sob o código F53.0 a CID.10 considera a Depressão Pós-parto incluída no Transtorno Mental e de Comportamento Associado ao Puerpério. Parece mais ou menos consensual que a Depressão Pós-parto seria um Episódio Depressivo, especificamente tendo início no puerpério.

Utilizando a escala de Edinburgh (Edinburgh Postnatal Depression Scale – EPNDS) Terry pesquisou alterações emocionais em 3 períodos da gravidez e parto:

1.- no último trimestre da gravidez,
2.- nas quatro primeiras semanas e
3.- no quinto mês depois do parto.

Sintomas depressivos foram mais proeminentes no primeiro período, ou seja, no último trimestre de gestação, nas quatro primeiras semanas depois do parto prevaleceram os sintomas de estresse e, no quinto mês de pós-parto, novamente evidenciaram-se sintomas depressivos. Assim sendo, podemos considerar que, embora a Depressão Pós-parto seja detectada entre a sexta e oitava semana depois do parto, ela tende a persistir por um período mais longo.

De modo geral, segundo Machado, entre os autores tem sido mais ou menos uniforme a constatação de uma incidência de 11,8 a 19,8% para a Depressão Pós-parto. Essa incidência tende a diminuir mais tardiamente, e entre 14 e 30 semanas depois do parto o número cai a 10,28% para os quadros de ansiedade e a 7,48% para depressão (Stuart).

Números da depressão na gravidez

A prevalência de depressão na gravidez varia de 10 a 16% sendo que 25% das Depressões pós-parto têm início na própria gestação. Apesar da alta frequência de queixas depressivas na gravidez, a percepção e o manejo dos sintomas psiquiátricos durante a gestação estão longe de receber a devida atenção dos ginecologistas e obstetras. Lidar com a depressão durante a gravidez é um dos aspectos mais importantes na assistência à mulher grávida.

O comportamento reflexivo, retraído e a diminuição dos prazeres, incluindo a libido também podem sugerir uma tendência depressiva. Aí surge o humor deprimido, diminuição da sensação de prazer, choro fácil, ansiedade, medo, sentimentos de culpa, irritabilidade e desinteresse. O sentimento de que não será uma mãe suficiente para cuidar do bebê é um dos sintomas bastante presentes.

Fatores Predisponentes
São investigadas, recentemente, as relações entre alterações de humor pré-menstrual, leigamente conhecida por Tensão Pré-menstrual – TPM (ou Disforia Pré-mentrual) e a ocorrência de Depressão Pós-parto. Numa amostragem de 1.329 puérperas Sugawara constatou que a mulher com sintomas emocionais pré-menstruais antes da gravidez é mais propensa a desenvolver Depressão Pós-parto.

Há também uma forte correlação entre história prévia de transtornos afetivos, antes ou durante a gravidez, e Depressão Pós-parto (Atkinson; Cutrona; Gotlib; Graff; Logsdon; O Hara; Whiffen). Hara encontrou 21% de Depressão Pós-parto em pacientes que haviam apresentado sintomas depressivos durante a gravidez. Há estudos apontando em 60% a incidência de Depressão Pós-parto entre mulheres que haviam se submetido a tratamento prévio para algum transtorno afetivo, em comparação a apenas 3% entre mulheres sem história prévia de transtorno afetivo (Gotlib).

As condições existenciais e vivenciais nas quais se dá a gravidez podem influenciar a ocorrência da Depressão Pós-parto. Foi de 23% a incidência desse transtorno em parturientes adolescentes, enquanto para pacientes adultas foi de apenas 11,9% (Piyasil). Também é maior a incidência de Depressão Pós-parto em pacientes que experimentam dificuldades adaptativas à gestação (Sugawara), como por exemplo, nos casos de gravidez não desejada, gravidez contrária à vontade do pai, situação civil irregular, gravidez repudiada por familiares, carência social e outros fatores capazes de desestabilizar emocionalmente a relação entre a paciente e sua gravidez.

Embora não se possa atribuir, com certeza, um aspecto causal entre disfunção tireoidiana e Depressão Pós-parto, esta relação pode existir em pequeno número de casos. Pop encontrou 7% de disfunção tireoidiana num grupo de 293 puérperas e, entre esse grupo, 21% apresentava transtorno depressivo.

Há também evidências sobre um aumento da incidência de Depressão Pós-parto em primigestas com mais de 30 anos de idade (Kumar), entretanto, questiona-se se esse achado não estaria relacionado à maior incidência, também, de depressão nas mulheres mais velhas em geral.

Base do Tratamento
O tratamento médico da Depressão Pós-parto deve envolver, no mínimo, três tipos de cuidados: ginecológico, psiquiátrico e psicológico. Além da preocupação médica com o problema, são muito relevantes os cuidados sociais, comumente envolvidos com o desenvolvimento da depressão no período puerperal. Autores enfatizam a necessidade para o tratamento da Depressão Pós-parto, não apenas objetivando a qualidade de vida da mãe mas, sobretudo, prevenindo distúrbios no desenvolvimento do bebê e preservando um bom nível de relacionamento conjugal e familiar (Pritshard, Nonacs).

Embora alguns clínicos ainda defendam o uso de progesterona no pós-parto, com finalidades curativas ou preventivas para a Depressão Pós-parto, tal conduta tem sido controvertida. O trabalho de Harris aponta para uma não correlação entre níveis desse hormônio e alterações do humor pós-parto. Ele mostra sim, a associação do cortisol, diminuído precocemente no puerpério em pacientes que desenvolveram Depressão Pós-parto. Avaliação da função tereoideana deve ser enfatizada e eventuais necessidades de correção são extremamente relevantes.

Psiquiatricamente, o tratamento com antidepressivos tem indicação para os casos onde a depressão está comprometendo a função e o bem estar da mãe. Shou, na Dinamarca, recomenda avaliar-se a relação custo-benefício do tratamento antidepressivo durante e depois da gravidez e considera-o de baixo risco. Atualmente muitos antidepressivos estão sendo estudados em relação à lactação e os Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS) foram os menos presentes no leite materno. Entre estes, a sertralina e paroxetina parecem as melhores alternativas (Háberg).

Trabalho de Wisner, confirmando pesquisas anteriores, mostra que a expressiva maioria das crianças que se amamentam de mães lactantes que fazem uso terapêutico de sertralina tiveram níveis sangüíneos baixíssimos, tanto de sertralina (3 ng/ml) quanto de seu metabólito N-dimetilsertralina (6 ng/ml ou menos). Em relação ao uso de sertralina, paroxetina e fluvoxamina (todos ISRS) durante a gestação, Kulin e cols. concluíram não haver nenhum aumento de riscos teratogênicos para o feto nas doses terapêuticas habituais.

Entre os cuidados psicológicos para as pacientes com Depressão Pós-parto tem-se destacado muito o sucesso da abordagem cognitivo-comportamental, preferentemente em grupos de terapia. Meager refere a melhora do quadro depressivo detectado pelas escalas de Edinburgh para Depressão Pos-Natal, Inventário de Beck para Depressão e Profile of Mood States com esse tipo de terapia.

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Diferenças hormonais
Há diferenças importantes na fisiologia do eixo hipotálamo-hipofisário que diferenciam o homem da mulher. Enquanto o homem tem a secreção dos seus hormônios sexuais em ritmo tônico (constante), a mulher mostra um alto grau de elaboração funcional em que a secreção hormonal é caracteristicamente fásica (cíclica). Isso é o que regula o mecanismo ovulatório e o ciclo menstrual.

São estas flutuações hormonais que impõe às mulheres alternâncias de estados de humor. Enquanto o “humor masculino” varia de acordo com questões vivenciais, como por exemplo, o saldo da conta bancária ou com a privação sexual. As mulheres, de maneira geral, tem momentos de maior receptividade, expansividade, disponibilidade e desejo sexual em períodos específicos, claramente associados com as fases do ciclo menstrual

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Algumas situações, entre outras não listadas aqui, podem ser destacadas como agravantes dos riscos quanto à manutenção da saúde mental dos adolescentes:
– doenças crônicas que atinjam seu desenvolvimento físico e/ou mental, principalmente quando conduzem a longos períodos de hospitalização;
– gravidez precoce e não planejada;
– pais com severos transtornos mentais, incluindo alcoolismo e depressão de longa duração, além de transtornos psicóticos;
– convivência com situação de violência, doméstica ou comunitária, como vítimas diretas de abusos ou maus-tratos, ou como testemunhas freqüentes de ocorrências violentas;
– situação de ruptura ou de enfraquecimento de vínculos familiares que os conduzam a viver constantemente nas vias públicas sem os cuidados de adultos idôneos;
– envolvimento precoce e/ou abusivo com álcool, tabaco ou outras drogas psicoativas, lícitas ou ilícitas;
– agravos produzidos por trabalho precoce e/ou nocivo ao seu desenvolvimento psicossocial;
– envolvimento em situações ilícitas e/ou violentas resultantes de associação com grupos criminosos.

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para referir:
Ballone GJ – Depressão Pós-Parto – in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.net, revisto em 2019.

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